頸脊髓損傷患者的護(hù)理

.,護(hù)理查房-頸脊髓損傷患者的護(hù)理,.,概述,出院指導(dǎo),健康教育,病史匯報(bào),護(hù)理問(wèn)題及措施,目錄,.,上頸椎C1、C2,下頸椎C3C7,一、概述,（一）解剖,.,（二）定義頸脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷，頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。,.,（三）病因,.,在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失，有感覺(jué)喪失平面及大小便不能控制。,2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性椎體束征。胸腰端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。,上頸椎損傷的四肢均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓。,（四）臨床表現(xiàn),.,1、有嚴(yán)重外傷史：高空墜落、車(chē)禍等2、臨床表現(xiàn)和體征3、影像學(xué)檢查（1）X線檢查：有助于明確骨折的部位、類(lèi)型和移位情況。（2）CT檢查：可以顯示出椎體的骨折情況，椎管內(nèi)有無(wú)出血及碎骨片。（3）MRI檢查：有助觀察和確定脊髓損傷的程度和范圍。,（五）診斷與檢查,.,地塞米松,10-20mg靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用5-7天后，改為T(mén)id口服，每次0.75mg，維持2周左右。,20%甘露醇250ml靜脈滴注Bid，連續(xù)5-7日。,沖擊療法：只適用于受傷后8小時(shí)內(nèi)患者。,一般傷后46小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。,非手術(shù)治療：1、固定和制動(dòng)：一般先用頜枕帶牽引或持續(xù)的顱骨牽引，以防因損傷部位移位而產(chǎn)生脊髓再損傷。,脫水,甲潑尼龍,高壓氧,2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害,（六）治療,.,手術(shù)治療1、手術(shù)只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊椎的穩(wěn)定性，目前無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能。手術(shù)的途徑和方式視骨折的類(lèi)型和致壓物的部位而定。2、手術(shù)的指征是：(1)脊椎骨折，脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者：(2)脊柱骨折復(fù)位不滿(mǎn)意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者：(3)影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者：(4)截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者。,.,二、病史匯報(bào),姓名:董林性別:男年齡：64歲床號(hào)：9床入院生命體征：T36.0P62次/分R18次/分BP117/61mmHg疼痛3分診斷：外傷性頸脊髓損傷、癱瘓病程：患者系“摔傷致頸部疼痛伴四肢癱瘓8小時(shí)余”于2016.12.9入院，病程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭暈頭痛惡心嘔吐、腹痛腹脹、腰痛血尿等不適。查體：頸部壓痛（+），活動(dòng)受限，雙側(cè)乳頭平面以下及雙肘以下感覺(jué)消失，雙手握力及四肢肌力0級(jí)。小便不能自解，醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿。醫(yī)囑予病重，心電監(jiān)護(hù)q2h監(jiān)測(cè)P、R、BP、SPO2，囑臥床給予頸部制動(dòng)、抗炎、消腫、補(bǔ)液、霧化對(duì)癥治療。,.,12.9-12.12四肢肌力0級(jí)12.13-12.15四肢肌力2級(jí)，雙手握物無(wú)力12.16在全麻下行“頸前路減壓內(nèi)固定+取髂骨植骨融合術(shù)”術(shù)后安返病房，頸部制動(dòng)，呼吸平穩(wěn)，頸前路及右髂部術(shù)區(qū)均無(wú)滲出，各置負(fù)壓引流管一根，通暢，引出少量血性液體，未見(jiàn)頸部腫脹、呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥，訴咽部不適，四肢肌力2級(jí)，訴雙下肢麻木、酸脹明顯，保留導(dǎo)尿管通暢，尿色淡黃，醫(yī)囑予抗炎、消腫、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、霧化對(duì)癥治療。,.,12.17患者夜間胡言亂語(yǔ)、躁動(dòng)，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診為術(shù)后譫妄。12.18頸部及右髂部術(shù)區(qū)引流管均拔除。12.19患者胡言亂語(yǔ)癥狀較前改善。12.20患者主訴咽喉部疼痛不適，進(jìn)食水時(shí)加重，雙手握力1-2級(jí)，查血血鈉值為127.4mmol/L，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500Ml+濃氯化鈉70Ml靜滴once12.22咽喉部疼痛不適癥狀較前改善。12.30患者出院，予保留導(dǎo)尿管。,.,輔助檢查,.,輔助檢查,血常規(guī),.,輔助檢查,血電解質(zhì),.,輔助檢查,2016.12.9肝脾雙腎胸腹盆腔彩超示：左腎結(jié)石2016.12.14頸部三維CT示：C4椎體棘突骨折、頸椎退行性變2016.12.14心臟彩超示：左室舒張功能減退2016.12.16雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成,.,三、護(hù)理問(wèn)題及措施,1.疼痛2.焦慮、知識(shí)缺乏3.自理能力缺陷4.便秘5.電解質(zhì)紊亂6.清理呼吸道低效7.體溫高于正常8.潛在并發(fā)癥,.,護(hù)理措施：（1）觀察記錄疼痛的性質(zhì)、部位、起始持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，評(píng)估疼痛程度。（2）提供安靜舒適的環(huán)境，滿(mǎn)足患者的需求；（3）維持良好的姿勢(shì)與體位，減輕翻身引起的不適；（4）遵醫(yī)囑用止疼藥，如曲馬多緩釋片、帕瑞昔布鈉。（5）給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。評(píng)價(jià)：患者基本能耐受疼痛，12.28后疼痛評(píng)分0分。,1.疼痛：與脊髓受損及術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛有關(guān)（12.9-12.28）,.,護(hù)理措施：（1）建立多學(xué)科健康教育評(píng)價(jià)單，根據(jù)患者病情、治療及需求予相應(yīng)宣教，并及時(shí)評(píng)價(jià)；（2）減輕患者的不適，使患者能更好的接受宣教內(nèi)容；（3）告知患者成功的案列，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；（4）加強(qiáng)心理護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者對(duì)自己的病情了解，焦慮較前減輕。,2.焦慮、知識(shí)缺乏：與患者文化程度低及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)（12.9-12.20）,.,.,護(hù)理措施：（1）協(xié)助患者做好生活護(hù)理，保持衣物及床單位清潔，衣物隨臟隨換；（2）協(xié)助更換臥位，防止壓瘡；（3）各種操作過(guò)程中注意保護(hù)病人隱私；（4）及時(shí)傾聽(tīng)患者的主訴，滿(mǎn)足其合理要求。評(píng)價(jià):患者生活仍需全部幫助。,3.自理能力缺陷：頸椎骨折及術(shù)后體位有關(guān)（12.9-12.30）,.,護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、富含維生素的飲食，如蔬菜、水果等；（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，多飲水；（3）創(chuàng)造一個(gè)較為私密的環(huán)境，屏風(fēng)遮擋；（4）遵醫(yī)囑用藥，患者12.19乳果糖、12.20開(kāi)塞露使用。評(píng)價(jià)：患者12.21排便1次后無(wú)便秘發(fā)生。（12.21）,4.便秘：與患者進(jìn)食少及排便方式改變有關(guān)（12.9-12.12、12.16-12.20）,.,護(hù)理措施：（1）囑其多食高熱量高蛋白高鈣高鉀飲食，如蝦類(lèi)、骨頭湯、香蕉等，囑其飲淡鹽水；（2）觀察病情：有無(wú)乏力、倦怠、煩躁、腹脹等不適表現(xiàn)；（3）12.20遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉500Ml+濃氯化鈉70Ml靜滴once；（4）定期復(fù)查電解質(zhì)變化。評(píng)價(jià)：患者至出院無(wú)乏力、煩躁等不適主訴。,5.電解質(zhì)紊亂：與創(chuàng)傷有關(guān)（12.10-12.22）,.,.,6.清理呼吸道低效：與全麻插管后喉頭水腫、頸部術(shù)區(qū)傷口疼痛有關(guān)（12.9-12.27,護(hù)理措施:（1）術(shù)前預(yù)防患者上呼吸道感染。（2）術(shù)后保持呼吸道通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑與霧化吸入bid。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，有效深呼吸。（3）床邊備氣切包及負(fù)壓吸引器等搶救物品。（4）密切觀察患者呼吸，傾聽(tīng)患者主訴。（5）觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息（12.30）。,.,7.體溫高于正常：與脊髓損傷及術(shù)后吸收熱有關(guān)（12.9-12.21,護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑予以降溫等對(duì)癥治療。（2）指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)高蛋白、富含維生素、清淡易消化飲食。（3）及時(shí)更換汗潮衣褲，保持床單元清潔干燥。（4）定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫正常（12.22）。,.,有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn),有感染的可能,皮膚完整性受損的可能,下肢深靜脈血栓,1,2,3,4,6.潛在并發(fā)癥,.,護(hù)理措施：（1）建立導(dǎo)管評(píng)估單，根據(jù)分值及時(shí)評(píng)估，拔管當(dāng)日評(píng)估；（2）妥善固定各個(gè)導(dǎo)管，標(biāo)識(shí)清楚；（3）保持床單位整齊，指導(dǎo)翻身，防止導(dǎo)管牽拉脫落。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管脫落（12.30）。,1.導(dǎo)管脫落可能：與操作、活動(dòng)牽拉不當(dāng)有關(guān)（12.9-12.30）,.,.,（1）泌尿系統(tǒng)的感染：鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水2500ml左右；予會(huì)陰護(hù)理bid，保持床單位整潔；遵醫(yī)囑予盡早及時(shí)拔除尿管，鼓勵(lì)患者自行小便。,2.有感染的可能：與患者手術(shù)、留置管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān)（12.9-12.30）,.,（2）切口感染：觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲出，按時(shí)更換敷料，保持切口皮膚周?chē)鍧嵏稍铮蛔襻t(yī)囑予抗生素治療,如頭孢唑啉2.0g靜滴；觀察切口皮膚有無(wú)腫脹；觀察患者體溫情況及血象情況。,.,（3）肺部感染：囑病人多咳嗽，進(jìn)食緩慢，避免嗆咳；囑多飲水，預(yù)防感冒。病情允許下指導(dǎo)翻身拍背。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)感染癥狀。（12.30）,.,護(hù)理措施：（1）保持皮膚及床單位的清潔，大小便后及時(shí)清潔皮膚，保持干燥；（2）指導(dǎo)正確改變體位，防止皮膚長(zhǎng)期受壓；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，予飲食指導(dǎo)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生皮膚完整性受損的情況。（12.30）,3.皮膚完整性受損的可能：與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)（12.9-12.30）,.,護(hù)理措施：指導(dǎo)患者功能鍛煉及按摩患肢；使用氣壓治療2hQD，告知儀器的使用注意事項(xiàng)；多飲水，減輕患者的血液高凝狀態(tài)，每天飲水量可達(dá)2000ml以上；觀察患者雙下肢腿圍及疼痛不適情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。評(píng)價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。（12.30）,4.深靜脈血栓形成的可能：與長(zhǎng)期臥床缺乏鍛煉有關(guān)（12.9-12.30）,.,1.告知患者及家屬疾病知識(shí)相關(guān)介紹。2.告知患者及家屬頸部制動(dòng)的必要性，術(shù)后要繼續(xù)佩戴頸托制動(dòng)。3.觀察術(shù)區(qū)傷口情況，避免傷口感染。4.觀察患者四肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，四肢肌力恢復(fù)情況，做好四肢主被動(dòng)功能鍛煉，防止