《腹部檢查上課用》PPT課件

第六章腹部,一、組成：主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成二、范圍：（一）內(nèi)腔：上起橫膈、下至骨盆（二）體表：上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前、側(cè)面由腹壁組成，后面由腰肌和脊柱組成。,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),一、體表標(biāo)志：（一）肋弓上緣：第8-10肋軟骨連接而成肋弓，其下緣為腹部體表的上界，常作為腹部分區(qū)、肝、脾測(cè)量和膽囊的定位。（二）劍突：胸骨下端的軟骨。是腹部上界，肝測(cè)量標(biāo)志。（三）腹上角：兩側(cè)肋弓的交角。體形的判斷和肝的測(cè)量。,（四）臍：腹部中心，向后投影第3-4腰椎之間。（五）髂前上棘：髂嵴前方突出點(diǎn)。常為骨髓穿刺部位。（六）腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)。常為手術(shù)切口和膽囊定位。（七）腹中線：胸骨中線的延續(xù)。,（八）腹股溝韌帶：腹部體表的下界。尋找股動(dòng)、靜的標(biāo)志。（九）恥骨聯(lián)合：兩恥骨間的纖維軟骨連接，共同組成腹部體表下界。（十）肋脊角：兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角。為檢查腎叩痛的位置。,二、腹部分區(qū)：（常用二種方法）,（一）四區(qū)分法：過(guò)臍劃一水平線和垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。,胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。,盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、右側(cè)精索。,肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜,乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、左側(cè)卵巢和輸尿管、增大的子宮、左側(cè)精索,（二）九區(qū)分法：兩側(cè)肋弓下緣、兩側(cè)髂前上棘連線、左右髂前上棘至腹中線連線,肝右上葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺,脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺,升結(jié)腸、空腸、右腎,降結(jié)腸、空腸、回腸左腎,盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢和輸卵管、右側(cè)精索,乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、左側(cè)卵巢和輸卵管、左側(cè)精索,胃、肝右葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜,回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、增大的子宮,十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜,二腹部檢查順序：,視,觸,叩,聽,腹部視診一、方法：低枕仰臥，排空膀胱，兩手自然置身體兩側(cè)，充分暴露，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合，光線充足、柔和、前側(cè)方射入。二、內(nèi)容：腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁皮膚、腹壁靜、胃腸型和蠕動(dòng)波以及疝。,（一）腹部外形：1、正常腹部外形：腹部平坦、飽滿、下陷2、異常腹部外形：（1）腹部膨隆：平臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合平面，外觀呈凸起狀。生理狀態(tài)：肥胖、妊娠。病理狀態(tài)：腹水、積氣、腫瘤等。,A、全腹膨?。簭浡耘蚵〉母共砍是蛐位驒E圓。a.腹腔積液：b.腹內(nèi)積氣：胃腸內(nèi)腹腔內(nèi)(氣腹)c.腹內(nèi)巨大包塊,B、局部膨?。号K器腫大，腹內(nèi)腫瘤或炎癥腫塊，胃或腸脹氣，腹壁上腫物和疝。腹壁腫塊：注意與腹腔內(nèi)腫塊鑒別,C、腹部凹陷：仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。a.全腹凹陷：仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下。嚴(yán)重時(shí)為舟狀腹。b.局部凹陷：少見。多為術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致，立位或加大腹壓時(shí)更明顯。,（二）呼吸運(yùn)動(dòng)：正常人呼吸時(shí)腹壁上下起伏。1、腹式呼吸：男性或兒童2、胸式呼吸：女性（三）腹壁靜脈：1、腹壁靜脈曲張2、腹壁靜脈曲張血流方向：正常時(shí)上腔靜脈阻塞時(shí)門靜脈高壓時(shí)方法下腔靜脈阻塞時(shí),（四）胃腸型和蠕動(dòng)波：胃腸梗阻時(shí)，近端胃或腸飽滿而隆起，可見輪廓，伴該部位蠕動(dòng)加強(qiáng)。,（五）腹壁視診1、皮疹：a.充血性或出血性皮疹b.紫癜或蕁麻疹c.一側(cè)腹部或腰部皰疹2、色素3、腹紋：白紋妊娠紋紫紋4、瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染后5、疝：腹內(nèi)疝腹外疝6、臍部7、上腹部搏動(dòng)：右心室增大時(shí)與主動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)都可引起搏動(dòng)，應(yīng)注意區(qū)別,腹部觸診,腹部觸診的特點(diǎn)：1.內(nèi)容多但相互聯(lián)系、補(bǔ)充如視診時(shí)腹壁靜脈曲張.？2.系統(tǒng)多且臟器交錯(cuò)重疊容易混淆如右上腹包塊.？3.手法難經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)難以掌握如肝臟觸診？,腹部觸診注意事項(xiàng)2.醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔3.轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張4.檢查順序：健側(cè).患側(cè)、左.右、上.下、淺.深,1.低枕仰臥，兩腿屈曲，,張口腹式呼吸,觸診的方法,深部滑行觸診(Deepslippingpalpation),雙手觸診(Bimanualpalpation,深壓觸診(Deeppresspalpation,沖擊觸診(Ballottement),1、淺部觸診法：（Lightpalpation)下壓幻燈片22腹壁1cm,2、深部觸診法（Deeppalpation)下壓腹壁2cm以上,GO,Back,淺部觸診法：右手平放于腹壁手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓約1cm適合腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫瘤,用拇指或并攏的2至3個(gè)手指逐漸深壓探測(cè)腹腔深在病變的部位或壓痛點(diǎn)。出現(xiàn)壓痛后停留片刻迅速將手抬起，出現(xiàn)腹痛加劇和伴痛苦表情稱反跳痛適合：闌尾、膽囊、輸尿管各壓痛點(diǎn)、反跳痛,右手2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。適合：腹腔深部包塊和胃腸病變,右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫,右手34個(gè)手指并攏以7090度角度在腹壁作幾次急速有力沖擊可感到臟器沉浮適合大量腹水時(shí)、肝、脾、腹腔包塊和震水音檢查,1、腹壁緊張度,2、壓痛、反跳痛,3、臟器觸診,4、腹部包塊,5、液波震顫,觸診內(nèi)容,1、腹壁緊張度：正常時(shí)柔軟，易壓陷,腹壁緊張度增加：,肌衛(wèi)增強(qiáng)：因不習(xí)慣、怕癢致腹肌自主性痙攣,腹部膨?。海ǚe氣、水等）腹腔內(nèi)容物增加，張力增加,局部腹壁緊張：急性膽囊炎(右上腹)、急性闌尾炎(右下腹)、,揉面感(Doughkneadingsensation)：慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎,板狀腹,（2）腹壁緊張度降低：,見于慢性消耗性疾病、大量放腹水、經(jīng)產(chǎn)婦及神經(jīng)肌肉病變,2.壓痛反跳痛（深壓觸診法）,壓痛：臟器炎癥、腫瘤、臟器破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受到刺激（炎癥、出血），觸壓腹部均可引起疼痛,反跳痛：表明病變已經(jīng)波及到壁層腹膜,固定的壓痛點(diǎn)反映特定的疾病所在,注意區(qū)別腹壁與腹腔內(nèi)的病變,胃炎或潰瘍十二指腸潰瘍胰腺炎或腫瘤膽囊闌尾炎小腸疾病膀胱或子宮病變回盲部炎癥、結(jié)核乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤脾或結(jié)腸脾曲病變肝或結(jié)腸肝曲病變胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),3.臟器觸診,肝臟觸診,脾臟觸診,腎臟觸診,膽囊觸診,膀胱觸診,正常肝臟：大?。河依呦?cm，劍突下3cm，質(zhì)地：質(zhì)軟（三級(jí)：軟如唇；韌如鼻；硬如額）邊緣及表面：整齊；光滑壓痛：無(wú)搏動(dòng)：無(wú)肝區(qū)摩擦感：無(wú)肝-頸靜脈反流：無(wú),肝臟質(zhì)地,右手放于肝前，左手放于肝后，囑患者暫停呼吸肝臟本身搏動(dòng)呈開合樣搏動(dòng)（三尖瓣關(guān)閉不全）抬舉樣搏動(dòng)為傳導(dǎo)性,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更加明顯，停止壓迫后迅即下降方法：右手掌面貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒意義：右心衰靜脈回流障礙,觸及肝臟時(shí)：,肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂、,肝臟腫大：注意肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動(dòng)、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。,彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤,膽囊觸診：方法：?jiǎn)问只杏|法或鉤指觸診法膽囊腫大：呈囊性、梨形。,見于急性膽囊炎、壺腹周圍癌，膽囊結(jié)石，膽囊癌,Murphy征的檢查方法：Murphy征陽(yáng)性：膽囊炎性腫大未達(dá)肋緣下用此法檢查在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽(yáng)性,脾臟觸診方法：?jiǎn)问?、雙手觸診法正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾,觸及脾臟時(shí)：脾界下移：左側(cè)胸腔積液或積氣、內(nèi)臟下垂脾臟腫大：注意形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。,第測(cè)量（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以cm表示）第測(cè)量（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離第測(cè)量（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離,輕度：深吸取時(shí)脾臟在肋緣下不超高3cm，見于慢性肝炎、傷寒、敗血癥,中度：超高3cm但在臍水平線以上，見于肝硬化、慢性溶血性黃疸等,重度：超高臍水平線或正中線，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、淋巴瘤,腎臟觸診：方法：雙手觸診法正常：腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極,腎腫大：見于腎積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎,腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：,季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第10肋前，提示腎臟病變,上輸尿管點(diǎn)：平臍提示輸尿管病變,中輸尿管點(diǎn)：兩髂前上棘水平，提示輸尿管病變,肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn)提示腎臟病變,肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)，提示腎臟病變,膀胱觸診：正常排空后膀胱隱存于盆腔內(nèi)，不易觸及。采用單手滑行觸診法。,1、膀胱腫大2、需與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物鑒別。,縱橫前后,324cm,腹部包塊：（深部觸診法）正常腹部可觸及的包塊有：腹直肌肌腹和腱劃腰椎椎體和骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸,異常包塊時(shí)注意：位置、形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近臟器的關(guān)系,大小,上腹部還是下腹部，腹內(nèi)還是腹壁,大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感。常見于大量腹水者（游離腹水大于3000ml），檢查腹水不如移動(dòng)性濁音敏感,一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁,液波震顫(Fluidthrill)：,腹部叩診,主要作用在于叩知臟器的大小、叩痛、腫塊、積液、積氣等。直接和間接叩診法。,正常情況下，腹部大部分區(qū)域均為鼓音。,臟器叩診,脾臟叩診,膀胱叩診,肝臟及膽囊叩診,腎臟叩診,肝臟叩診,上界第5肋間：肝相對(duì)濁音界，約為9-11cm,上界為第7肋間,下界第10肋骨水平,上界為第10肋間，下界不易叩出,右腋中線,右鎖骨中線,右肩胛線,肝濁音界擴(kuò)大：肝炎、肝膿腫、肝淤血、膈下膿腫肝濁音界縮?。焊斡不?、肝壞死、胃腸脹氣肝濁音界消失而代以鼓音：急性胃穿孔肝濁音界上移：右肺不張、右肺纖維化、氣腹、鼓腸肝濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)氣胸肝區(qū)叩痛：肝炎、肝膿腫,膽囊叩診：正常時(shí)膽囊位深且被肝臟遮蓋，不能用叩診法檢查其大小。只能用于檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，扣擊痛為膽囊炎重要體征,脾臟叩診：宜為輕叩法，在腋中線進(jìn)行。正常時(shí)在左腋中線第9-11肋間叩到濁音，長(zhǎng)度為4-7cm，前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張及鼓腸；擴(kuò)大見于脾腫大,膀胱叩診：膀胱排空時(shí)膀胱充盈時(shí)應(yīng)與子宮、卵巢腫大、腹水鑒別,腎臟檢查有無(wú)叩擊痛：取坐位，醫(yī)師以左手掌平放患者腎區(qū)，右手空握拳叩擊左手背。腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石有叩擊痛,腹水叩診（移動(dòng)性濁音）腹腔內(nèi)液體存留時(shí)，因重力作用，液體多潴留在腹腔低處，故可叩診呈濁音。當(dāng)大量腹水時(shí)(1000ml)當(dāng)小量腹水時(shí)(1000ml)采用仰臥側(cè)臥位采用肘膝位或直立位。,下列情況易誤為腹水，應(yīng)鑒別：腸管內(nèi)大量液體潴留時(shí)巨大卵巢囊腫A.仰臥時(shí)腹中部叩濁音，兩側(cè)腹部叩鼓音B.不移動(dòng)性C.尺壓實(shí)驗(yàn)，可感覺腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。,胃泡（traube氏）鼓音區(qū)：呈半園型，因胃底含氣而形成，其上界為膈和肺下緣，下界為肋弓，左為脾臟，右為肝左緣,腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)、腸內(nèi)氣、液體隨之流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷續(xù)的咕嚕聲（氣過(guò)水聲），稱為腸鳴音。,1、正常腸鳴音：右下腹聽診區(qū)4-5次/min2、腸鳴音活躍：10次/min以上，但音調(diào)不特別高亢。3、腸鳴音亢進(jìn)：10次/min以上，但響亮、高亢，甚至呈金屬音。4、腸鳴音減弱：1次/數(shù)分鐘，音弱。5、腸鳴音消失：0次/3-5分鐘，刺激腹部后仍未能聞及。,振水音(Succussionsplash)：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲