血液透析患者營養(yǎng)管理

血液透析患者營養(yǎng)管理,主要內(nèi)容,透析患者營養(yǎng)不良及其危害,透析患者營養(yǎng)不良,大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良同時(shí)血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險(xiǎn)性密切相關(guān),透析患者中營養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實(shí)，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS25(Suppl.1)6-28,透析患者營養(yǎng)不良的危害,死亡率增加？營養(yǎng)不良是血液透析患者重要的危險(xiǎn)因素透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)當(dāng)血清白蛋白濃度由40g/L降至35g/L時(shí)，死亡率增加一倍當(dāng)其濃度繼續(xù)降至30-35g/L時(shí)，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加五倍,營養(yǎng)不良增加死亡率,Bilbrey為期14個(gè)月的研究表明重度營養(yǎng)不良組死亡率23.8%中、輕度營養(yǎng)不良組14.3%無營養(yǎng)不良組10.9%透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率提高1倍繼續(xù)降至3.03.5g/dl時(shí)，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)增至5倍,透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因,尿毒癥食欲減退透析過程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因,相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào),氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖,高分解代謝,多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良,營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低,透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失,營養(yǎng)不良,NKFK/DOQI2000,過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良,濫用靜脈氨基酸，帶來嚴(yán)重副作用,對熱卡的攝入量重視不夠,營養(yǎng)治療的誤區(qū),透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià),1.KT/V1.0g2.PCR1.0g(kg.d)3.TACurea17.85mmol/L(50mg/dl)4.IGF-1300ug/L5.BUN、Cr、K異常低值6.血清清蛋白40g/L7.血清膽固醇3.9mmol/L8.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白0.2g/L9.血清前蛋白0.3g/L10.免疫方面檢查,評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo),主觀綜合性評價(jià)（SGA）1、病史體重變化：近6個(gè)月，近2周飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時(shí)間，進(jìn)食種類消化道癥狀：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間2、體格檢查皮下脂肪丟失肌肉萎縮,其他指標(biāo)：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重,客觀指標(biāo)：,營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià),2000年KDOQI的營養(yǎng)指南綜合性營養(yǎng)評估,透析患者營養(yǎng)不良的防治,改善透析患者營養(yǎng)狀況的措施,開始透析了，應(yīng)該怎么吃？,維持性血液透析患者的營養(yǎng)需求及飲食原則,飲食原則：1、充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)2、補(bǔ)充足夠的熱量3、限制鈉的攝入4、限制鉀攝入5、限制磷攝入6、限制水?dāng)z入7、適量的脂肪、維生素及微量元素,低蛋白飲食,非透析階段,透析階段,高蛋白飲食,進(jìn)入透析,腎衰-毒素排不出低蛋白飲食降低代謝廢物（尿素、肌酐等）減輕腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎病進(jìn)展,透析-協(xié)助排毒每次透析，隨透析液丟失部分氨基酸（約1030克）應(yīng)當(dāng)增加蛋白攝入，維持氮平衡，避免營養(yǎng)不良,為何要攝入充足的蛋白質(zhì)？,優(yōu)化蛋白飲食,優(yōu)化蛋白,適量、個(gè)體化蛋白攝入,充分熱量攝入,補(bǔ)充酮酸&其他微量元素,優(yōu)質(zhì)蛋白占60-70%,0.8-1.2克/公斤體重/天,30-35千卡/公斤體重/天,酮酸1片/5公斤體重/天,提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（60%70%）,非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(30%40%),動(dòng)物性蛋白質(zhì)=優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),容易被人體消化、吸收被人體吸收后利用率高含必需氨基酸豐富,植物性蛋白質(zhì)大多是非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),含非必須氨基酸，人體的利用率低,可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進(jìn)食量減少時(shí)，可適當(dāng)增加一些食糖或花生油以增加熱能，滿足身體基本需要,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),適量、個(gè)性的蛋白質(zhì)攝入0.8-1.2克/公斤體重/天不必每天遵循固定的蛋白攝入量，適合即可，透析當(dāng)日可適當(dāng)增加蛋白攝入,成年人：保證30-35千卡/公斤體重/日兒童：高于35千卡/公斤體重/日60歲以上老人：30千卡/公斤體重/日肥胖者：減少能量攝入,60%來自碳水化合物30%來自脂肪10%來自蛋白質(zhì),能量攝入：,能量來源：,補(bǔ)充足夠的熱量,限制鈉的攝入,進(jìn)鹽過多,水?dāng)z入過量,鈉水潴留,高血壓水腫等,限鹽3-5克/天,限制鉀的攝入,高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停,腎臟排泄鉀,高鉀血（高危人群）,飲食中攝入鉀,嚴(yán)格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：23克,限制鈉的攝入,維持性透析患者鹽的攝入量一般為3-5克/天，無尿患者鈉的攝入量為1-2克/天。限制食鹽的技巧盡量利用食物的本身味道（原汁蒸、燉）可適當(dāng)利用蔥、姜、蒜的特殊味道來減少食鹽的使用炒菜時(shí)不放鹽，只在進(jìn)餐時(shí)放少量鹽減少外出就餐,限制鉀的攝入,降鉀技巧食材先切后洗綠葉蔬菜浸于清水中半小時(shí)以上，再放入大量開水中焯一下根莖類蔬菜如馬鈴薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮多吃含鉀低的瓜菜如冬瓜、絲瓜用蔬菜煮成的湯均含鉀，避免“湯泡飯”不宜過多食用代鹽及無鹽醬油,限制磷的攝入,腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲旁亢皮膚瘙癢,采取低磷飲食，限制磷的攝入：8001000mg/d,高蛋白飲食高磷,鈣攝入不足、維生素D3合成減少低鈣高磷,腎排磷減少磷積聚,高磷血癥的危害,為什么限制磷的攝入？,限制磷的攝入,一些減少攝入高磷食物的方法：烹飪降磷：煮雞蛋時(shí)棄蛋黃吃蛋白、水煮肉法。避免攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。選用磷結(jié)合劑,限水飲食,維持性透析患者睡得攝入量應(yīng)為前一日尿量加500毫升不顯性失水。減輕口渴技巧水杯有刻度，有計(jì)劃喝水飲品中加入薄荷葉、檸檬片。清水漱口后吐掉使用潤唇膏,腎衰患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏，應(yīng)適量補(bǔ)充。,適量補(bǔ)充微量元素,30%能量來自脂肪,小于10%來自飽和脂肪酸,膽固醇少于300毫克/日,每3-6月檢測TC、TG,每年檢查一次低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,使用降脂藥,適量脂肪攝入,動(dòng)物油脂人工油脂氫化脂肪酸（反式脂肪酸-起酥油、植脂末）,堅(jiān)果類（橄欖油、豆油、花生油）,魚油,適量脂肪攝入,適量補(bǔ)充維生素,腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏,原因：限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變,補(bǔ)充：維生素A族、B族、維生素C、葉酸（腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏）,絕大多數(shù)滋補(bǔ)中藥與“偏方”的作用未經(jīng)驗(yàn)證?？赡艽嬖谟袧撛陲L(fēng)險(xiǎn)一些藥可能與你的治療藥物存在相互作用，會(huì)影響療效很多中藥含有微毒成分，機(jī)體排出這些成分無端地浪費(fèi)肝、腎功能。所以，即使想要使用滋補(bǔ)藥物，一定要向你的醫(yī)生咨詢,營養(yǎng)不是靠吃“補(bǔ)藥”,結(jié)語,維持性血液透析病人隨其存活時(shí)間的延