兒童常見康復(fù)問題及處理ppt課件

.,1,針對(duì)腦癱具體問題的處理,腦癱門診周禮妹,.,2,概述,腦癱患兒的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式終身存在，包括各種病理反射和原始反射的持續(xù)存在，立直反射、平衡反射延遲建立，以及發(fā)育過程中的下肢過伸模式、非對(duì)稱姿勢(shì)、不隨意運(yùn)動(dòng)、各種異常姿勢(shì)等，不僅給患兒的運(yùn)動(dòng)和生活帶來各種困難，而且在兒童時(shí)期阻止了運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步發(fā)育。這些是臨床常見一些典型問題的根源。,.,3,一、腦性癱瘓的具體問題,腦癱的類型不同，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式不同；嚴(yán)重程度不同，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式也不同；從動(dòng)態(tài)發(fā)育的角度分析，在發(fā)育各個(gè)階段，異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式也不同。對(duì)異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式的糾正應(yīng)以促通患兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育為目標(biāo)。,.,4,1.肌張力過高所致如：小腿三頭肌肌張力過高所致的尖足，下肢內(nèi)收肌肌張力高所致的剪刀步態(tài)和兔跳式爬。2.肌張力低下所致如：臀大肌無力所致的臀大肌步態(tài)、臀中肌無力所致的臀中肌步態(tài)、股四頭肌無力所致的股四頭肌步態(tài)等。3.肌張力不協(xié)調(diào)所致如：不隨意運(yùn)動(dòng)型的非對(duì)稱姿勢(shì)、手足徐動(dòng)征、舞蹈癥、共濟(jì)失調(diào)型患兒的醉酒步態(tài)等。4.神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力差所致如：很多患兒可以做大量的力量型的動(dòng)作，如蹲起和仰臥起坐，就單組肌群來說，經(jīng)過康復(fù)治療后其肌力和肌耐力甚至超過正常兒童。但是，卻無法完成一些技巧性的動(dòng)作來控制自身的平衡，也沒有辦法學(xué)會(huì)一些簡單的技巧來控制動(dòng)作的速率和方向。5.畸形、攣縮所致如：痙攣型患兒的小腿三頭肌肌腱攣縮導(dǎo)致的踝足靜力性畸形，以至于無法支撐；不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒的肱二頭肌屈曲攣縮，無法完成伸屈肘關(guān)節(jié)的正常功能。6.繼發(fā)損傷所致如：痙攣型患兒足部韌帶牢固性差，而導(dǎo)致足弓被體重壓成的平足；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻所致的關(guān)節(jié)面非對(duì)應(yīng)力線承重引起的磨損和關(guān)節(jié)炎。,.,5,二、治療原則,治療者在治療過程中不能只糾正生物力學(xué)方面的異常，更要注意患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能；不應(yīng)僅從解剖結(jié)構(gòu)的角度考慮治療方法，更應(yīng)從功能的角度選擇適合患兒的個(gè)性化治療；不應(yīng)只對(duì)患兒的某一異常姿勢(shì)或異常模式進(jìn)行局部治療，而應(yīng)以患兒運(yùn)動(dòng)功能的整體發(fā)育為主進(jìn)行促通和矯正。1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要目的是增加肌力，使肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要目的是降低肌張力、拉伸肌肉長度、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。3.誘導(dǎo)訓(xùn)練主要目的是控制各關(guān)鍵點(diǎn)、感覺輸入、感受器刺激等。4.運(yùn)動(dòng)感知和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知在心理學(xué)層面而非僅在生理學(xué)層面對(duì)患兒的異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式的矯治。治療者應(yīng)按照兒童的心理發(fā)育規(guī)律，盡量把動(dòng)作設(shè)計(jì)與游戲相結(jié)合，使患兒在快樂中接受治療。,.,6,三、具體問題所包括的內(nèi)容,1.整體的異常姿勢(shì)全身的過度伸展模式；全身的屈曲模式；全身的非對(duì)稱姿勢(shì)；不隨意運(yùn)動(dòng)型的異常姿勢(shì)；共濟(jì)失調(diào)型異常姿勢(shì)。2.局部的異常姿勢(shì)主要包括以下幾個(gè)方面:局部肌或肌群的痙攣：小腿三頭肌肌張力過高所致的尖足；髂腰肌肌張力高造成的髖關(guān)節(jié)屈曲；下肢內(nèi)收肌肌群肌張力高造成雙下肢交叉；股四頭肌肌張力高造成的膝過伸；內(nèi)收肌肌張力高造成的“W”坐位；肩胛帶肌張力高造成的雙上肢外展外旋；肱二頭肌肌張力高造成的肘部屈曲攣縮。局部肌或肌群張力低下：脛前肌無力造成的足下垂；股四頭肌肌力低下造成的膝關(guān)節(jié)屈曲；腘繩肌肌力低下造成的膝過伸；腰腹肌無力造成的圓背坐位和前傾坐位。3.異常運(yùn)動(dòng)模式從翻身到爬行的異常運(yùn)動(dòng)：整體翻身；腹爬拖動(dòng)雙下肢；不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒左右搖擺的腹爬；兔跳樣四爬；共濟(jì)失調(diào)型基底部過寬的四爬；不隨意運(yùn)動(dòng)型患兒上肢交叉四爬。站立位的異常姿勢(shì)：雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，過伸；膝過伸；膝關(guān)節(jié)屈曲；髖關(guān)節(jié)屈曲；髖關(guān)節(jié)過伸；足內(nèi)翻；足外翻；膝外翻。異常步態(tài)：足內(nèi)翻;足外翻足下垂膝過伸膝屈曲髖過屈髖內(nèi)收剪刀步態(tài)髖屈曲不足不隨意運(yùn)動(dòng)型步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及偏癱步態(tài)等,.,7,四、具體問題的治療,整體異常姿勢(shì)全身過伸模式全身伸肌肌張力過高引起的以頭背屈為主的過伸展模式，影響患兒翻身、坐位平衡等的發(fā)育。多見于年齡小于1歲的患兒或重癥患兒。治療原則：降低伸肌肌張力為主，同時(shí)增加屈肌肌力。關(guān)鍵點(diǎn)的控制：治療者取肩關(guān)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)，患兒取坐位，治療者被動(dòng)牽拉患兒上臂使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，抑制頸過伸。屈曲髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，使患兒呈盤腿坐位，治療者使患兒上肢向前牽拉致軀干呈屈曲位，在全身屈曲狀態(tài)下，頸過伸可得到抑制。治療者也可以將患兒坐于自己胸前，用自己的軀干抑制頸過伸，雙手控制患兒頭部，兩側(cè)前臂固定患兒的軀干并限制上肢外展運(yùn)動(dòng)，該動(dòng)作不僅可以持續(xù)牽拉患兒的頸肌，還可以促通視覺和前庭覺的輸入。,.,8,全身屈曲模式全身屈肌肌張力高引起的全身屈曲模式，包括近端關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)掌屈、踝關(guān)節(jié)跖屈?；純憾嗖捎醚雠P位姿勢(shì)，因?yàn)轭^、軀干和四肢無法抗重力，導(dǎo)致弓背坐位、前傾坐位，難以實(shí)現(xiàn)肘支撐、手支撐、四點(diǎn)支撐，從而影響爬行等運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育。治療原則：以降低屈肌張力為主，同時(shí)增加伸肌肌力。關(guān)鍵點(diǎn)的控制：治療者拉握患兒的手，將其肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至外展外旋位，可以促通軀干伸展、頭部立直。在此關(guān)鍵點(diǎn)的控制過程中治療者可根據(jù)患兒的不同運(yùn)動(dòng)發(fā)育階段，使患兒取跪立位、坐位和站立位等不同體位進(jìn)行訓(xùn)練。,.,9,全身的非對(duì)稱姿勢(shì)大致分為兩種：痙攣型左右差及偏癱的非對(duì)稱性。治療原則：糾正患側(cè)的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式，減少兩側(cè)結(jié)構(gòu)與功能的差別。訓(xùn)練方法：被動(dòng)牽拉較重側(cè)肢體；助動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，既要增加患側(cè)或較差一側(cè)肢體的肌力，也要促通左右兩側(cè)的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)。具體操作手法和目的應(yīng)視患兒的具體情況而定。,.,10,不隨意運(yùn)動(dòng)型的異常姿勢(shì)首先體現(xiàn)在聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方面，即一部分肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，另一部分肢體或全身的肌張力同時(shí)增高；其次是運(yùn)動(dòng)的非對(duì)稱，即患兒難以控制自己運(yùn)動(dòng)的方向和速度，一個(gè)動(dòng)作需要幾次才能完成，往往動(dòng)作起始于大范圍，之后逐漸縮小運(yùn)動(dòng)范圍；在姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的起始階段，其肌張力多突然增高。治療原則：以單關(guān)節(jié)、局部選定的范圍，進(jìn)行有目的的分離動(dòng)作，抑制多關(guān)節(jié)、整體、大范圍的無目的的姿勢(shì)和動(dòng)作。治療方法：將患兒某一肢體適度地反復(fù)牽拉，同時(shí)固定其他肢體，使全身處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)；增加肌力訓(xùn)練；更應(yīng)促通患兒的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知，使患兒能區(qū)分整體與局部運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)順序，即運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的控制，不應(yīng)一味地進(jìn)行增強(qiáng)肌力、降低肌張力等力學(xué)方面的訓(xùn)練。,.,11,共濟(jì)失調(diào)的異常姿勢(shì)共濟(jì)失調(diào)型患兒的肌張力一直處于變化中，整體的肌張力低于正常水平，所以抗重力姿勢(shì)的動(dòng)作支持面要比正常的支持面大，患兒靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的平衡需靠前后和左右晃動(dòng)來維持。治療原則：增加姿勢(shì)和動(dòng)作在治療過程中的穩(wěn)定性和在不同方向上的準(zhǔn)確性。治療方法：主要進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，如：訓(xùn)練股四頭肌和腘繩肌的蹲起訓(xùn)練；同時(shí)可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)認(rèn)知能力的訓(xùn)練，使患兒學(xué)會(huì)控制自己的肌肉群的運(yùn)動(dòng)順序，以達(dá)到主動(dòng)肌與拮抗肌之間的運(yùn)動(dòng)與姿勢(shì)的協(xié)調(diào)；通過肘支撐、手支撐、四點(diǎn)支撐等各種姿勢(shì)，采取Rood技術(shù)前后左右晃動(dòng)，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)感受器以增加姿勢(shì)的穩(wěn)定性，或采取輕輕叩擊的方法，以誘發(fā)抗重力伸展；跪立位、站立位時(shí)可以使用平衡板，采用Bobath技術(shù)的交替性輕推方法，使患兒獲得平衡能力。,.,12,常見局部的異常姿勢(shì),主要由小腿三頭肌肌張力增高所致的尖足以小腿三頭肌肌張力增高為主，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)在矢狀面內(nèi)過伸，背屈受阻，站立時(shí)足底部不能起到支撐面的作用，平衡能力也因主動(dòng)肌與拮抗肌之間的不協(xié)調(diào)而受到影響。治療方法：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)小腿三頭肌進(jìn)行反復(fù)性和持續(xù)性牽拉。（牽拉過程中治療者應(yīng)根據(jù)患兒是否存在足內(nèi)、外翻，調(diào)整抓握患兒足的方向，以避免雖然牽拉了小腿三頭肌卻加重了足的內(nèi)、外翻）；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：蹲位訓(xùn)練，主動(dòng)及抗阻背屈踝關(guān)節(jié)等；關(guān)鍵點(diǎn)的控制的控制：患兒騎于滾筒上，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行被動(dòng)屈曲的同時(shí)，使小腿三頭肌肌張力降低及使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大；易可取仰臥位進(jìn)行主動(dòng)屈髖屈膝訓(xùn)練，在此過程中逐漸擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。,.,13,主要由髂腰肌肌張力增高所致的髖關(guān)節(jié)屈曲主要由髂肌和腰大肌肌張力增高所致的髖關(guān)節(jié)屈曲，站立時(shí)重力線在髖關(guān)節(jié)前方通過，難以維持立位平衡。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（站立位推球，使患兒髖關(guān)節(jié)重復(fù)屈伸，達(dá)到促通患兒控制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力）；關(guān)鍵點(diǎn)的控制：患兒取站立位，治療者拿玩具從側(cè)方遞給患兒，玩具高度要高于患兒的頭部，同時(shí)用言語鼓勵(lì)患兒抓取玩具，在患兒上肢外展外旋位和抬頭時(shí)，促使患兒的軀干和髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生協(xié)同性伸展。,.,14,主要由下肢內(nèi)收肌肌張力增高所致的雙下肢交叉雙下肢內(nèi)收肌肌張力增高，導(dǎo)致雙下肢交叉，影響患兒翻身、爬行、站立和步行。治療方法:被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（仰臥位側(cè)踢及扶墻橫走的主動(dòng)牽拉內(nèi)收肌訓(xùn)練）；關(guān)鍵點(diǎn)控制：患兒坐于小椅子上，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，可降低內(nèi)收肌張力。,.,15,主要由股四頭肌肌張力增高所致的膝過伸股四頭肌中股直肌的肌張力增高，導(dǎo)致膝過伸，這種膝過伸不同于腘繩肌無力，即使在仰臥位時(shí)仍然存在。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；關(guān)鍵點(diǎn)的控制：治療者矚患兒于斜坡向下行走兩步后站立，此時(shí)患兒的踝關(guān)節(jié)呈跖屈狀態(tài)，可使股直肌肌張力下降至膝關(guān)節(jié)屈曲狀；這時(shí)治療者可以將玩具在患兒的側(cè)方高處遞給患兒，患兒伸手抓握的過程中，髖關(guān)節(jié)得到伸展，避免糾正膝過伸的同時(shí)促使髖關(guān)節(jié)過度屈曲。,.,16,主要由內(nèi)收肌肌張力增高所致的“W”坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群和內(nèi)旋肌群張力高，導(dǎo)致患兒坐位時(shí)雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)屈曲，患兒無法實(shí)現(xiàn)直腿坐位，如果患兒直腿坐，往往會(huì)出現(xiàn)弓背姿勢(shì)。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；關(guān)鍵點(diǎn)的控制：患兒取直腿坐位，治療者屈曲患兒踝關(guān)節(jié)，以此關(guān)鍵點(diǎn)增加髖關(guān)節(jié)外展外旋角度；還可以把玩具從側(cè)方高處遞給患兒，患兒在取玩具的過程中肩關(guān)節(jié)外展外旋，整個(gè)軀干也由屈曲變?yōu)樯煺埂?.,17,主要由腘繩肌無力所致的膝過伸患兒的腘繩肌無力，導(dǎo)致患兒在站立和步行過程中無法維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使重力線落在膝關(guān)節(jié)前，而非通過膝關(guān)節(jié)。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（助動(dòng)、抗阻屈膝及膝關(guān)節(jié)屈曲位站立位保持的腘繩肌等長收縮訓(xùn)練）,.,18,主要由腰腹肌無力所致的圓背坐位和前傾坐位患兒腰腹肌無力，導(dǎo)致患兒在坐位時(shí)無法維持軀干抗重力伸展，脊柱屈曲、軀干前傾，坐位平衡差，軀干運(yùn)動(dòng)范圍小。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；Bobath技術(shù)：患兒取坐位，治療者向下壓迫患兒的肩部，誘發(fā)患兒軀干抗重力伸展；患兒取坐位，治療者對(duì)患兒進(jìn)行前后左右的交替性叩擊；患兒取坐位，治療者將玩具從患兒的外側(cè)上方遞給患兒，在患兒抬頭和上肢外展外旋的過程中，誘發(fā)出軀干抗重力伸展。,.,19,、異常運(yùn)動(dòng)模式,1.整體翻身患兒在翻身過程中，頭部、軀干、骨盆、雙下肢作整體運(yùn)動(dòng)而無分離運(yùn)動(dòng)；雙上肢肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；缺乏軀干與骨盆的分離運(yùn)動(dòng)，缺乏雙下肢的交互運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程緩慢，運(yùn)動(dòng)方向單一，對(duì)運(yùn)動(dòng)的速度難以控制。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；Bobath技術(shù)：患兒俯臥在Bobath球上，一側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐，治療者用雙前臂控制左右晃動(dòng)球，在此運(yùn)動(dòng)過程中，通過患兒下肢重力作用使雙下肢與軀干在冠狀面分離。,.,20,兔跳樣四爬患兒雙下肢屈肌肌張力高，在運(yùn)動(dòng)過程中無法產(chǎn)生左右協(xié)調(diào)的分離動(dòng)作，雙下肢在爬行時(shí)同時(shí)向前運(yùn)動(dòng)。治療方法：被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)感知與運(yùn)動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練：治療者將患兒的動(dòng)作分解為若干個(gè)部分，固定住患兒一側(cè)下肢，反復(fù)牽拉對(duì)側(cè)下肢，在運(yùn)動(dòng)過程中必須用簡單的語言告知患兒各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)順序和作用。該方法應(yīng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)降低肌張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加肌力為基礎(chǔ)。,.,21,膝過伸步態(tài)膝過伸是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的代償性改變，多見于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過伸，跖屈肌群痙攣會(huì)攣縮導(dǎo)致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過伸代償；支撐相伸膝肌群痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。治療方法：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：利用功率自行車反向蹬車訓(xùn)練；治療者協(xié)助患兒多走下坡路，或在平坦的地面上練習(xí)患兒倒退著步行，有利于患兒控制膝關(guān)節(jié)始終保持屈曲位；滾筒上緩慢蹲起訓(xùn)練；治療協(xié)助患兒爬肋木架；蹦床訓(xùn)練，始終保持膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)。,.,22,膝屈曲步態(tài)腘繩肌肌張力過高或股四頭肌肌張力低，導(dǎo)致患兒在支撐相和擺動(dòng)相都保持屈膝姿勢(shì)，由于患兒在擺動(dòng)相末期不能伸膝，導(dǎo)致步長縮短。治療方法：被