膽總管結(jié)石護(hù)理查房PPT課件

.,1,膽總管結(jié)石護(hù)理查房李映月2018.7,.,2,目錄,1.病史介紹2.術(shù)前護(hù)理問(wèn)題及措施3.簡(jiǎn)要病史4.術(shù)后護(hù)理問(wèn)題及措施5.疾病相關(guān)知識(shí),.,3,病史介紹,姓名：邱傳甫性別：男年齡：69歲病區(qū)床號(hào)：15床住院號(hào)：5915351入院診斷：1.膽囊結(jié)石伴膽管炎2.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎3.高血壓主訴：上腹部疼痛8天余現(xiàn)病史：患者8天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，位于右上腹及劍突下，呈持續(xù)性脹痛，伴右腰背部放射痛，并出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5C無(wú)惡心嘔吐，無(wú)反酸噯氣，無(wú)尿頻、尿急。在壽縣人民醫(yī)院明確診斷，膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石伴膽管炎，予以抗感染，護(hù)肝等治療后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)就診我院，要求進(jìn)一步手術(shù)治療過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)體格檢查：T:36.4P:76次/分R:20BP:122/76mmHg皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹平坦，無(wú)肌衛(wèi)，右上腹及劍實(shí)下壓痛(+)，無(wú)反跳痛，Murphys征(-)，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-），雙腎區(qū)叩擊痛（-）腹水征(-)，腸鳴音正常。,.,4,輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，血清學(xué)檢查。（二）影像學(xué)檢查：B超、腹部X線、口服膽囊造影（OC)、靜脈造影（IVC）、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、CT、MRI、纖維膽道鏡檢查。,.,5,術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P1.疼痛：與結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽道梗阻Oddi括約肌痙攣有關(guān)護(hù)理措施：密切觀察生命體征及病情變化，觀察疼痛得部位性質(zhì)及變化如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予臥位休息指導(dǎo)患者深呼吸放松等以緩解疼痛。P2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：耐心傾聽(tīng)并解答患者提出的問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，安撫患者緊張焦慮情緒。P3.知識(shí)缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：根據(jù)病情給予詳細(xì)的解釋?zhuān)嬷颊呤中g(shù)注意事項(xiàng)，耐心解釋患者的提問(wèn)。P4.有皮膚完整受損的危險(xiǎn)：與膽汁酸鹽積于皮下刺激感覺(jué)末梢神經(jīng)有關(guān)護(hù)理措施：告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚，保持皮膚清潔，用溫水擦浴穿棉質(zhì)衣褲,.,6,簡(jiǎn)要病史,T:36.4P:70次/分R:18/分BP:159/80mmHg患者于7月18日9：50入手術(shù)室，在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽道鏡下經(jīng)皮膽總管取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)”術(shù)后安返病房，神志清楚，予去枕平臥位使頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎補(bǔ)液保肝等對(duì)癥處理，妥善固定各引流管，定時(shí)擠壓，保持引流通暢、做好標(biāo)記。繼續(xù)觀察生命體征變化，術(shù)后注意事項(xiàng)已告知患者及家屬，給予心理護(hù)理，患者及家屬表示理解并配合。,.,7,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)。保持環(huán)境安靜，減少不良刺激，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物，協(xié)助舒適臥位。P2.引流管的護(hù)理護(hù)理措施：妥善固定引流管，定時(shí)擠壓保持管道通暢。觀察引流液顏色、量、性狀，做好標(biāo)識(shí)。定時(shí)更換引流袋，做好無(wú)菌操作，避免感染。平時(shí)引流袋遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐立行走不可高于腹部切口，避免逆流引起感染。P3.體溫過(guò)高：與膽道感染有關(guān)。合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫，有無(wú)膿性分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，更換引流管注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。,.,8,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P4.T管的護(hù)理1.放置T管的目的和作用引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護(hù)理:加強(qiáng)觀察妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防患者在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢。觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200m1，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、今有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml,恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml,以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理，若引出膽汁量過(guò)多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,.,9,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,*T管拔管的護(hù)理*若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1-2日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管2一3日，病人仍無(wú)不適時(shí)即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞1-2日內(nèi)可自行閉合若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再他取石或其他處理。,.,10,術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)向病人及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施。協(xié)助患者修剪指（趾）甲。溫水擦洗，保持皮膚清潔。保持床單位清潔干燥。做好各引流管周?chē)つw的護(hù)理。P6.潛在并發(fā)癥：有出血，膽瘺，感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：加強(qiáng)病情觀察，觀察神志，生命體征，尿量，腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。觀察患者切口敷料有無(wú)滲出，加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理。及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴。P7.知識(shí)缺乏：關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)告知患者術(shù)后禁食的目的及時(shí)間，出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。合理飲食的原則如少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食維飲食、少吃含脂肪多的食品。告知患者術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)。,.,11,術(shù)后出院患者的健康教育,1.飲食指導(dǎo)，飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復(fù)查，出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時(shí)及時(shí)就診3.帶T管出院病人的指導(dǎo)，穿寬松柔軟的衣服，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉管導(dǎo)致管道脫出。出現(xiàn)引流異常或管道脫出時(shí)及時(shí)就診,.,12,疾病相關(guān)知識(shí),膽石癥指發(fā)生于膽囊或膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，多發(fā)病。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。按結(jié)石的組成成分分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石按結(jié)石的部位分:膽囊結(jié)石膽管結(jié)石,.,13,生理解剖,膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)血管，開(kāi)口于十二指腸乳頭。,.,14,T管,.,15,病因及發(fā)病機(jī)制,膽道感染：膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素：主要與脂代謝有關(guān)膽總管結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。,.,16,臨床表現(xiàn),癥狀1.膽絞痛：脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射2.胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、噯氣3.感染中毒癥狀：寒顫高熱、中毒性休克4.繼發(fā)性病變：膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,.,17,手術(shù)的護(hù)理配合,一.麻醉及手術(shù)體位1麻醉方式采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉2手術(shù)體位仰臥體位平臥于手術(shù)臺(tái)，兩手臂放于軀干兩側(cè)，固定保護(hù)，膝下墊一軟枕，約束帶固定二.手術(shù)物品的準(zhǔn)備1常用手術(shù)器械及物品開(kāi)腹敷料包、A包、1號(hào)、4號(hào)、7號(hào)慕絲線、電刀、吸引器、探條2特殊物品不同型號(hào)的“T”形引流管三。手術(shù)主要步驟及護(hù)理配合1.麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取上腹旁正中切口，逐層進(jìn)腹，探查。,.,18,手術(shù)