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危重患者的護理常規(guī),2018.8.10,危重患者的護理常規(guī),一、概述,什么叫危重癥患者?,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命,二、觀察要點,危重病人觀察要點,1,2,3,4,體溫,脈搏,呼吸,血壓,危重病人觀察要點,5,6,7,8,神志,尿量,皮膚粘膜,瞳孔,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚,正常人,凡能影響大腦功能的疾病,均會引起不同程度的意識改變,這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識障礙,一般可分為:嗜睡意識模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷,意識障礙的程度,5意識,6瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性:正常瞳孔呈圓形,兩側(cè)等大等圓,位置居中,邊緣整齊,直徑為2-5mm.異常瞳孔5mm瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng),7尿量,正常人24小時尿量在1500ml左右,若24小時尿量小于400ml,或每小時尿量小于17ml,稱為少尿,若24小時尿量少于100ml,或者12小時全無尿,則稱為無尿。,8皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克;皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧;皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致;皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙,提示發(fā)生了DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血),三、一般護理常規(guī),危重病人治療安全的護理,2,3,1,昏迷搶救病人防止溫度傷害并保持肢體功能位置。,臥位舒適,防止壓瘡,約束用具的使用妥當(dāng),防止墜床。,靜脈輸液、輸血的管理。,危重病人的基礎(chǔ)護理,危重病人監(jiān)護安全護理,3、定時檢查使用中的監(jiān)護儀的管道,防止脫落、受壓。,4、搶救儀器準(zhǔn)確性及配合協(xié)調(diào)性,1、監(jiān)護儀的定期保養(yǎng),校檢,呈完好備用狀態(tài)。,2、及時正確處理監(jiān)護儀的報警信息,不延誤病情判斷。,監(jiān)護安全,否認(rèn)期,憤怒期,危重病人心理五個期,危重病人的心理護理,妥協(xié)期,抑郁期,接受期,四、常見危重患者的護理常規(guī),心跳驟停昏迷呼吸衰竭急性左心衰,一、心跳呼吸驟停護理,心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆V沟囊环N臨終前狀態(tài),為心臟中最嚴(yán)重的一種情況,若不及時處理,會造成全身組織器官尤其是腦的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。(一)臨床表現(xiàn)突然意識喪失,伴以頸動脈、股動脈搏動消失,血壓測不出,心音消失,呼吸停止,瞳孔散大,面色蒼白或青紫心跳驟停的分類:1.心室纖維顫動(室顫):這一類型在心跳驟停中約占80%。2.心室停頓:此時心室肌完全喪失了收縮功能。3.電機械分離:心臟不能有效排血,測不到血壓和脈搏,聽不到心音。此型少見,復(fù)蘇困難。,一、心跳呼吸驟停護理,(二)護理要點1.快速準(zhǔn)確判斷患者有無意識,大動脈搏動及呼吸。2.平臥地上或硬板床上,取仰臥位,傳呼有關(guān)人員參加心跳未恢復(fù)者,立即行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時停止,心肺復(fù)蘇同時進行。3.迅速建立兩條靜脈通路,以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。4.保持呼吸道通暢與吸氧(流量為5-6升)。5.持續(xù)心電監(jiān)護,觀察搶救效果,必要時除顫起搏。6.備齊搶救藥品和用物,及時準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。7.隨時密切觀察患者病情變化(包括:意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等),并及時準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過程。并保留急救藥品備查。,一、心跳呼吸驟停護理,8.復(fù)蘇后的處理:(1)設(shè)專人監(jiān)護,密切觀察心率的變化,心率應(yīng)維持在80-120次/分,心率過緩或過速,心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全,應(yīng)及時采取防治措施。(2)腦缺氧時間較長者,頭部置冰袋,預(yù)防腦水腫,降低顱內(nèi)壓,冰帽于頭部,腹股溝等大血管處,保持體溫32-35之間,遵醫(yī)囑給藥(3)密切觀察生命體征,應(yīng)維持BP在80-90/50-60mmHg,血壓測不到,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。(4)復(fù)蘇后的呼吸功能不健全,可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則,表淺,雙吸氣,潮式呼吸,間斷呼吸等,鼓勵病人咳嗽排痰等,必要時行氣管插管,使用人工呼吸機或做氣管切開術(shù)。(5)預(yù)防感染,嚴(yán)格遵守各項無菌操作,盡早拔除插管,合理使用抗菌素。,二、昏迷護理常規(guī),昏迷即意識喪失。神經(jīng)功能高度抑制,意識完全喪失,不能被喚醒,對外界刺激無意識反應(yīng)。臨床上廣義的昏迷,包括不同程度的意識障礙。,二、昏迷護理常規(guī),(一)護理要點1.預(yù)防意外損傷:煩躁不安者應(yīng)加床欄或約束帶防墜床;剪短指甲,以防皮膚抓傷;牙關(guān)緊閉、抽搐者用牙墊墊于上下磨牙之間防止舌咬傷;室內(nèi)光線宜暗;動作宜輕,避免外界刺激。2.觀察:嚴(yán)密觀察病情變化,注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化,注意昏迷程度變化。3.保持呼吸道通暢:取仰臥位,頭偏向一側(cè),防止舌后墜或分泌物吸入氣管,有假牙應(yīng)取下假牙。,二、昏迷護理常規(guī),4.預(yù)防肺部感染:每2-3小時翻身、拍背1次,刺激患者咳嗽,隨時吸痰,注意保暖。如痰液阻塞、缺氧嚴(yán)重時,應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù)。5.預(yù)防口腔感染:每日口腔護理3-4次。6.預(yù)防角膜損傷:眼瞼不能閉合者,應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布,保持濕潤和清潔。7.預(yù)防褥瘡發(fā)生:保持床單位清潔、平整;2-3小時翻身拍背1次;定時協(xié)助患者做被動性肢體運動,保持功能位置。8.嚴(yán)格記錄24小時出入量及各種護理記錄,及時準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。9.觀察大小便情況,保持尿管通暢,;做好會陰護理,防止感染。,三、呼吸衰竭護理,呼吸衰竭是因各種原因引起肺臟功能嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積,氧分壓低于7.8KPa和/或二氧化碳分壓高于6.67KPa而產(chǎn)生的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。病情危重時,處理不及時可發(fā)生多臟器功能損害,甚至危及生命。,CompanyLogo,三、呼吸衰竭護理,(一)臨床表現(xiàn)除引起慢性呼吸衰竭的原發(fā)癥狀外,主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1.呼吸困難:表現(xiàn)在頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸;慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸,輔助呼吸肌活動加強,呈點頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡;嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時,則出現(xiàn)淺慢呼吸。2.紫紺:是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85時,可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺;另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯,貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn);嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者,即使動脈血氧分壓尚正常,也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。,三、呼吸衰竭護理,3.精神神經(jīng)癥狀:急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯,急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀,如失眠、煩躁、躁動,但此時切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥,以免加重CO2潴留,發(fā)生肺性腦病,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代償,尚能進行日常個人生活活動,急性CO2潴留,pH7.3時,會出現(xiàn)精神癥狀。嚴(yán)重CO2潴留可出現(xiàn)腱反射減弱或消失,錐體束征陽性等。4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓,可發(fā)生右心衰竭,伴有體循環(huán)淤血體征。CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏量增多而致脈搏洪大;因腦血管擴張,產(chǎn)生搏動性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺O(jiān)2、酸中毒引起心肌損害,出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。,三、呼吸衰竭護理,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀:嚴(yán)重呼衰對肝、腎功能都有影響,如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血,或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6.其他嚴(yán)重的呼吸衰竭可影響肝臟、腎臟功能,三、呼吸衰竭護理,(二)護理要點1.嚴(yán)密觀察病情變化(1)觀察病人紫紺,呼吸困難程度,CO2潴留病人,注意意識、瞳孔變化。(2)觀察呼吸頻率與深淺:呼吸快而淺,為缺氧表現(xiàn);呼吸深而長,為代謝性酸中毒;呼吸淺而慢,為代謝性堿中毒;呼吸節(jié)律不規(guī)則,為顱內(nèi)壓增高,腦水腫可能。(3)及時抽血查血氣及電解質(zhì),注意酸堿平衡變化及電解質(zhì)紊亂。(4)按時測量血壓、脈搏、心率的變化并記錄。,三、呼吸衰竭護理,2.清除痰液,保持呼吸道通暢(1)每2小時翻身拍背一次,鼓勵病人咳嗽、咳痰,不能自行咳出者給予吸痰。(2)痰液粘稠患者,作超聲霧化吸入每日2次或面罩持續(xù)霧化給氧。(3)影響通氣者,給口咽通氣管改善通氣,但時間不能過長;昏迷病人呼吸道分泌物潴留,給氣管插管或氣管切開以利痰液及時吸出,插管時間不超過72小時,并做好氣管插管、氣管切開護理及口腔護理。(4)根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。3.心理護理根據(jù)心理狀況做好心理護理以取得合作。,四、急性左心衰竭護理,急性左心衰竭(急性左心功能不全)是指各種不同的病因,使左心在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高,在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史,有高血壓、肺炎、過度輸液的誘因。,四、急性左心衰竭護理,(一)臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,有窒息感,面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽伴咯大量粉紅色泡沫痰,心率增快、心尖區(qū)可聞奔馬律,兩肺底可聽見水泡音,血壓下降、病情危急,可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。,四、急性左心衰竭護理,(一)搶救過程中護理要點1.嚴(yán)密觀察神志、呼吸、心率、紫紺及肺部體征,給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護。2.體位:絕對臥床休息,取端坐位,雙下肢下垂,減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。3.如果是孕婦,給與中央監(jiān)護,B超和胎監(jiān)動態(tài)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。4.氧療:保持氣道開放,高流量面罩吸氧,肺部有濕羅音時給與20-30%酒精濕化吸氧,6-8L/分,利于消除肺泡內(nèi)的泡沫;保證血氧濃度在95%以上。,乙醇濕化給氧配制方法,公式:需配制的濃度需配制的毫升數(shù)=母液的濃度母液的毫升數(shù)例:配制30%乙醇溶液100ml,需95%乙醇多少毫升?解:30%*100=95%*XX31需95%乙醇約31毫升30%乙醇濕化給氧:30ml95%乙醇+70ml滅菌注射用水,四、急性左心衰竭護理,5.心電監(jiān)護:密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖,檢查血氣分析、電解質(zhì)等,準(zhǔn)確記錄每小時尿量,動態(tài)記錄病情變化。6.利尿:首選速尿靜推,以減少血容量。7.強心:近期未用洋地黃者可予西地蘭0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后緩慢靜脈推注。8.血管擴張劑:擴張周圍血管,減輕心臟前和(或)后負(fù)荷,常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油等。9.心理護理:恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任與安全感,穩(wěn)定病人情緒,減輕思想負(fù)擔(dān)。,四、急性左心衰竭護理,(二)搶救術(shù)后護理常規(guī)1.心電
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