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.,導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表解讀,七病區(qū)彭曉瑜,.,.,年齡意識(shí)情緒活動(dòng)疼痛溝通管道種類,.,持續(xù)處于睡眠狀態(tài),但可被輕度刺激或言語(yǔ)喚醒,醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后又可入睡。,1.淺昏迷;2.深昏迷。,心中煩悶不安,急躁易怒,甚則手足動(dòng)作及行為舉止躁動(dòng)不寧的表現(xiàn)。,定向力障礙,思維和語(yǔ)言不連貫,可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。,.,步態(tài)不能保持平衡穩(wěn)健,手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3天,.,昏迷病人,此兩項(xiàng)不做評(píng)分,.,肛管,.,導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分為:度、度、度多條管道按危險(xiǎn)度累加(如2條中危管道為4分)度:評(píng)分8分,有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能度:評(píng)分為8-12分,容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫度:評(píng)分12分,隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。,.,護(hù)理措施:評(píng)分8分:明確標(biāo)識(shí),妥善固定,保持通暢,加強(qiáng)宣教;評(píng)分8分:在上述措施的基礎(chǔ)上,掛安全標(biāo)識(shí),加強(qiáng)巡視,床頭交班,強(qiáng)化患者及家屬的宣教,直至掌握。,管道標(biāo)識(shí),.,不同處(床尾取消),.,評(píng)估時(shí)機(jī)與記錄,1.首次置管時(shí)(輸液管除外);2.病情變化時(shí);3.管道數(shù)量發(fā)生增減時(shí);4.評(píng)分12分需每日評(píng)估并記錄,12分動(dòng)態(tài)評(píng)估,分值發(fā)生變化時(shí)及時(shí)記錄。,.,舉例,患者,男,83歲,5月10號(hào)在全麻下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)(Dixon),術(shù)畢返房,神志清,能正確對(duì)答,疼痛能耐受,情緒穩(wěn)定,溝通良好,術(shù)中帶回胃管一根,骶前引流、肛管各一根,CVC在位通暢,補(bǔ)液中,保留導(dǎo)尿在位,暢,尿色清,吸氧監(jiān)護(hù)。,.,年齡:2分(83歲)意識(shí):0分(清楚)情緒:0分(穩(wěn)定)活動(dòng):3分(術(shù)后當(dāng)天)疼痛:1分(能耐受)溝通:1分(良好)管道種類:8分(胃管、骶前引流、肛管、導(dǎo)尿管、CVC、輸液)共15分,.,護(hù)理記錄(置管當(dāng)日),.,護(hù)理記錄(高危
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