ESC冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療指南

.,2017年ESC雙聯(lián)抗血小板治療指南,哈爾濱市第一醫(yī)院李大鵬,.,一.新指南VS舊指南,.,二.新指南新推薦,.,三.首次推薦使用雙聯(lián)抗血小板時長的評分系統(tǒng),指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分系統(tǒng)幫助更好的決策雙聯(lián)抗血小板的時間（IIb，A）。對于PRECISE-DAPT評分，使用得分圖計算分數(shù)：分別標記病人每個臨床指標的數(shù)值，然后畫一條垂直線到得分軸得出每個臨床指標對應的分數(shù)，這些分值相加后得到總分數(shù)。,.,分值25建議短期DAPT（即36個月），分值25建議標準或長期DAPT（即1224個月）。對于DAPT評分，將對應指標的正值相加后再減去對應年齡的分值即的總得分，分值2建議長期DAPT（即30個月），分值2建議標準DAPT（即12個月）,.,四.P2Y12拮抗劑,1.P2Y12拮抗劑的選擇及使用時機不論既往用藥方案如何，若無禁忌，均推薦ACS患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛（負荷量180mg，90mgbid維持）。（I，B）對于行PCI的ACS患者，除非有高致命性出血風險或其他禁忌，均推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加普拉格雷（負荷量60mg，10mgqd維持）。包括既往未使用過P2Y12拮抗劑的NSTE-ACS患者和經(jīng)過謹慎治療或急需PCI的STEMI患者。（I，B）對冠脈解剖明確且擬行PCI（包括STEMI）的患者，術(shù)前需用P2Y12拮抗劑進行預治療。（I，A）對擬行侵入性治療的NSTE-ACS患者，診斷明確后盡快給予替格瑞洛（負荷量180mg，90mgbid維持），不能使用替格瑞洛時予氯吡格雷（負荷量600mg，75mgqd維持）。（IIa，C）,.,擬行支架植入的穩(wěn)定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的ACS患者（包括有顱內(nèi)出血史和OAC使用指征的患者），推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負荷量600mg，75mgqd維持）。（I，A）對可能行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，可考慮予氯吡格雷進行預治療。（IIb，C）對于接受溶栓治療的患者，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（75歲以下，負荷量300mg，75mgqd維持）。（I，A）,ACS,雙聯(lián),.,權(quán)衡缺血與出血風險，擬行PCI的穩(wěn)定性冠心病患者推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷，優(yōu)于氯吡格雷。（IIb，C）冠脈解剖結(jié)構(gòu)不明的NSTE-ACS患者，不推薦使用普拉格雷。（III，B）,替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷,.,2.口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換策略對于之前服用氯吡格雷的新入院ACS患者，不論其之前服用氯吡格雷的時間和劑量，在入院早期推薦其改用負荷劑量的替格瑞洛（180mg）,除非其有替格瑞洛禁忌證。（I，B）其他情況，如不良反應、藥物的耐受性等，也可以考慮更換口服P2Y12受體拮抗劑。（b，C）,.,.,1.擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠心病患者DAPT時程及植入支架選擇,接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者，不論植入支架類型，均推薦阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6個月。（I，A）對于有高栓塞風險的穩(wěn)定性冠心病患者，若對DAPT耐受良好，無出血并發(fā)癥且出血風險低，可考慮延長DAPT時程至630個月。（IIb，A）高出血風險（PRECISE-DAPT25）的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進行3個月。（IIa，B）對于接受3個月DAPT出現(xiàn)安全性問題的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT可考慮改為1個月。（IIb，C）,五.PCI與DAPT,.,不論預期DAPT時程長短，均推薦優(yōu)先選用藥物涂層支架。（I，A）植入藥物涂層支架的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進行6個月。（IIa，B）植入可吸收支架的穩(wěn)定性冠心病患者，DAPT推薦進行至少12個月。（IIa，C）,.,2.接受PCI治療的ACS患者DAPT時程,植入支架的ACS患者，除非有高出血風險等禁忌證，均推薦阿司匹林+P2Y12拮抗劑的DAPT進行12個月。（I，A）植入支架的ASC患者，若有高出血風險（PRECISE-DAPT25），需考慮在6個月后停用P2Y12拮抗劑。IIa，B）植入可吸收支架的ACS患者，推薦DAPT至少12個月。（IIa，C）對于可耐受DAPT、無出血并發(fā)癥的ACS患者，可考慮延長DAPT達12個月以上。（IIb，A）對于心肌梗死或高缺血風險的ACS患者，若可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛（60mgbid）達12個月以上，優(yōu)于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）,.,.,六.藥物保守治療的ACS患者DAPT策略,僅接受藥物治療的急性冠脈綜合征患者，建議DAPT過程中使用P2Y12抑制劑（替格瑞洛或者氯吡格雷）12個月（I，A）替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷推薦，除非出血風險超過缺血獲益。（I，B）僅接受藥物治療且有高危出血風險（PRECISE-DAPT25）的ACS患者，建議DAPT1個月（II，a）既往有MI的僅接受藥物治療，處于高缺血風險、能耐受DAPT且無出血并發(fā)癥的患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（60mgb.i.d.）12個月，最長36個月。（II，b）既往有MI且沒有接受過支架植入治療，不適合使用替格瑞洛但是可耐受DAPT的患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用氯吡格雷12個月（II，b）不建議藥物治療的ACS患者使用普拉格雷。（III，B）,.,1.穩(wěn)定或不穩(wěn)定性冠心病患者擬行心臟手術(shù)時的DAPT策略,評估個體出血和缺血風險，指導CABG時機和抗栓管理。（I，C）對阿司匹林維持治療的患者，若需行非急診心臟手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)使用低劑量阿司匹林。（I，C）對于植入支架后行DAPT的患者，若需進一步行心臟手術(shù)，建議術(shù)后評估安全后盡快恢復P2Y12拮抗劑直至達到推薦用藥時程。（I，C）對于接受DAPT的ACS患者（NSTE-ACS或STEMI），若擬行CABG，無需口服抗凝劑，推薦術(shù)后評估安全后盡快恢復使用P2Y12拮抗劑達12個月。（I，C）,七.手術(shù)與DAPT,.,有心肌梗死病史的高出血風險（PRECESE-DAPT25）患者，CABG術(shù)后需停用P2Y12拮抗劑6個月。（IIa，C）對于正在使用P2Y12拮抗劑的患者，若需行非急診心臟手術(shù)，術(shù)前需停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天。（IIa，B）近期開始服用P2Y12拮抗劑的患者，推薦心臟手術(shù)前行血小板功能檢測，以指導手術(shù)時機和決策。（IIb，B）對有心肌梗死或行CABG的高缺血風險患者，若可耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，DAPT可延長至1236個月。（IIb，C）,.,2.擬行擇期非心臟手術(shù)患者的雙抗治療,低出血風險時，推薦圍手術(shù)期繼續(xù)應用阿司匹林，術(shù)后盡早開始推薦的抗血小板治療。（I，B）對于冠脈支架植入術(shù)后的擇期手術(shù)，如阿司匹林可在圍手術(shù)期維持，至少在P2Y12受體拮抗劑服用1個月后考慮進行。（a，B）替格瑞洛至少在術(shù)前3天停用，氯吡格雷至少在術(shù)前5天停用，普拉格雷至少在術(shù)前7天停用。（a，B）,.,.,多學科的專家團隊應對擇期手術(shù)前有DAPT指征的病人進行術(shù)前評估。（a，C）近期發(fā)生過MI或其它高缺血風險事件的DAPT患者，擇期手術(shù)應推遲至6個月以后。（b，C）如圍手術(shù)期必須停用口服抗血小板藥物，可以考慮應用靜脈抗血小板藥物過渡，尤其是手術(shù)必須在支架植入術(shù)后1個月內(nèi)進行時。（b，C）不推薦在DAPT治療的第一個月進行擇期非心臟手術(shù)。（，B）,.,.,八.應用口服抗凝藥指征患者的雙抗治療時間,擬行冠脈支架植入術(shù)的患者，推薦圍手術(shù)期應用阿司匹林和氯吡格雷。（，C）對于冠脈支架植入術(shù)后的患者，不論植入何種類型支架，推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療維持1個月。（a，B）對于高缺血風險患者（如ACS或其它解剖/操作因素）和推薦阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療可超過1個月，可延長至6個月。（a，B）對于出血風險高于缺血風險的患者，可以考慮應用氯吡格雷75mg/天和OAC雙聯(lián)抗栓代替三聯(lián)抗栓一個月。（a，A）,出血,.,推薦三聯(lián)抗栓治療在12個月后停用抗血小板藥物。（a，B）對于有應用VKA指征且同時服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應調(diào)整VKA劑量使INR維持在目標INR的低限。（a，B）當新型OAC合并阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，其劑量為預防卒中的最低有效劑量。（a，C）當利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，推薦將利伐沙班的劑量從20mgqd減為15mgqd。（b，B）三聯(lián)抗栓治療中，不推薦將替格瑞洛或普拉格雷與阿司匹林和/或氯吡格雷聯(lián)合應用。（，C）,.,有口服抗凝藥物適應癥的PCI患者,.,九.性別因素與特殊人群,推薦在男性和女性患者中使用相似的DAPT種類和時程。（I，A）在治療期間出現(xiàn)活動性出血并發(fā)癥的患