糖尿病病歷資料

.糖尿病場景：內(nèi)分泌科病房病人資料：男性，56歲，農(nóng)民主訴：多飲、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、視物模糊1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者5年來無明顯誘因逐漸出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量約4000毫升，尿量與飲水量相近，同時(shí)伴有易饑餓感，進(jìn)食量較前增加，但體重逐漸減輕，曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院化驗(yàn)血糖，當(dāng)時(shí)空腹血糖10mmol/L，尿糖2+，確診為糖尿病，此后，患者開始控制飲食，口服降糖藥物治療，曾口服過二甲雙胍（0.5g，每日3次），服藥約2周后，自覺口渴及多飲、多尿癥狀明顯緩解，復(fù)查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用降糖藥物，之后未定期復(fù)查血糖。1個(gè)月前，患者因春節(jié)期間飲食未嚴(yán)格控制，生活不規(guī)律，再次出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，同時(shí)伴有雙側(cè)手足末端麻木，偶有刺痛感覺，雙眼視物模糊，在我院門診化驗(yàn)空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，酮體2+，為進(jìn)一步診斷及治療故來我院就診。發(fā)病以來，體重減輕約10斤，大便正常。既往史：1. 高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg,平時(shí)口服復(fù)方降壓片，血壓控制在140/80mmHg左右。2. 無外傷史；無輸血史；無胰腺炎病史。3.無肝炎史，無結(jié)核病史；否認(rèn)冠心病史及腦血管病史；4.無藥物及食物過敏史； 個(gè)人史：1. 生于吉林市，未到過疫區(qū)；2. 有吸煙史30余年，平均每天吸煙15支。3. 偶爾飲酒。4. 23歲與一健康女子結(jié)婚，生有一子一女，身體健康；家族史：父親有糖尿病及腦血栓病史；母親身體健康；體格檢查生命體征：T：36.8 P: 86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，舌質(zhì)略干，結(jié)膜無蒼白，全身皮膚無破潰，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，心音正常，節(jié)律規(guī)整，心率86次/分，腹軟，無肌緊張，肝脾未及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。體重85公斤，身高170厘米。輔助檢查：（在門診做過的）空腹血糖18mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白1+?；颊哧P(guān)心的問題1、 我是不是有糖尿病的并發(fā)癥了？2、 到底是用口服降糖藥物還是注射胰島素治療好？3、 一旦用上胰島素是不是就停不下來了？4、 糖尿病能不能治愈？SP需扮演的角色任務(wù)接診地點(diǎn)：內(nèi)分泌科病房患者描述：擬模擬的年齡范圍45-65歲，男（女）性，體型偏胖，經(jīng)濟(jì)條件一般，初中文化水平，衣著外表符合上述社會(huì)角色?；颊咝袨閼B(tài)度：比較緊張，焦慮病人合作，配合醫(yī)生治療。 SP培訓(xùn)劇本醫(yī)生：您好！我是內(nèi)分泌科的王醫(yī)生！患者：您好！醫(yī)生：今天我要對(duì)您的病情進(jìn)行了解以及體格檢查，以便于對(duì)您的病情做出診斷，希望您能配合！患者：好的！醫(yī)生：請(qǐng)問您叫什么名字？患者：劉*醫(yī)生：今年多大歲數(shù)了？患者：56歲。醫(yī)生：您是做什么工作的？患者：農(nóng)民，冬天的時(shí)候沒什么體力勞動(dòng)。醫(yī)生：我想了解一下您的病情，請(qǐng)您告訴我，這次住院您主要是哪里不舒服？患者：主要是口渴，能喝水，尿也多，而且看東西模糊，手腳都感覺麻木。醫(yī)生：您有口渴癥狀多長時(shí)間了？患者：有差不多5年了吧，剛開始的時(shí)候也是感覺口渴，一天得喝兩暖瓶水，喝水多，尿量就多。醫(yī)生：那時(shí)候體重有沒有變化？患者：有的，開始時(shí)感覺容易餓，吃的比以前多，體重下降了，發(fā)現(xiàn)腿比以前細(xì)了。醫(yī)生：剛開始是在哪就診的？做什么化驗(yàn)了？患者：就在當(dāng)?shù)氐男♂t(yī)院，抽血化驗(yàn)血糖、尿糖了。醫(yī)生：您還記得當(dāng)時(shí)的化驗(yàn)結(jié)果嗎？患者：當(dāng)時(shí)是早上沒吃飯化驗(yàn)的血糖，空腹血糖10mmol/L，尿糖2+吧。醫(yī)生說我是糖尿病。醫(yī)生：那么您平時(shí)是怎么治療的呢？患者：開始我吃降糖藥物，也控制飲食。醫(yī)生：具體用的是什么藥，還記得嗎？患者：是二甲雙胍吧，我一次吃2粒，一天三次。醫(yī)生：服藥后癥狀見好了嗎？患者：見好了，吃了2周就不渴了，喝水也不多了。感覺也有勁了。醫(yī)生：那您是否復(fù)查血糖了？患者：也化驗(yàn)過，吃2周藥后化驗(yàn)空腹血糖就是6.5吧，我覺得基本正常了，就不吃藥了。醫(yī)生：停藥之后您多長時(shí)間測一次血糖呢？患者：停藥之后，沒什么不舒服的感覺，基本上沒測過血糖。醫(yī)生：您平時(shí)飲食控制嚴(yán)格嗎？患者：剛得病的時(shí)候，我還挺害怕的，什么甜的都不吃，每頓飯也不敢多吃，后來血糖控制了，慢慢就放松了。但是甜食我不吃，飯量不怎么控制，有好吃的就多吃點(diǎn)，不好吃就少點(diǎn)。醫(yī)生：您平時(shí)運(yùn)動(dòng)嗎？患者：農(nóng)忙的時(shí)候，經(jīng)常干活，冬天農(nóng)閑的時(shí)候，就沒什么活了。醫(yī)生：這次又感覺口渴有多長時(shí)間了？患者：1個(gè)月吧。感覺又像以前一樣，口渴，喝水多。醫(yī)生：這次癥狀加重有什么原因嗎？患者：有一些，因?yàn)檫^春節(jié)，所以吃的比平時(shí)油膩一些，沒怎么控制飲食，吃晚飯也不活動(dòng)，一天沒什么事情，經(jīng)常打麻將，一坐就是一小天，生活也不規(guī)律。醫(yī)生：這次除了口渴，能喝水，還有什么不舒服的感覺嗎？患者：有，主要感覺雙手、雙腳有點(diǎn)麻，眼睛看東西有點(diǎn)模糊。醫(yī)生：手腳有沒有疼痛的感覺呢？患者：偶爾有，像針刺一樣的疼。醫(yī)生：四肢活動(dòng)有沒有不靈活的時(shí)候？患者：那還沒有，胳膊、腿都好使，但一麻木，我就怕得腦血栓啊，所以想好好檢查一下。醫(yī)生：您發(fā)病以來，是否定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查呢？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有做過眼底檢查？患者：沒有，從來沒看過眼睛，只是近一個(gè)月才覺得看東西不清楚。醫(yī)生：請(qǐng)問您平時(shí)有沒有胸悶、心前區(qū)疼痛的癥狀？患者：沒有，我平時(shí)干活挺累的，心臟都沒什么感覺。醫(yī)生：有沒有頭暈、頭痛??？患者：沒有。醫(yī)生：有沒有感覺手足發(fā)涼??？患者：沒有，就是感覺一冷的時(shí)候，手腳麻木明顯。醫(yī)生：最近您有沒有進(jìn)行過檢查或者化驗(yàn)？患者：沒有。醫(yī)生：您確診糖尿病之后，這幾年體重有沒有變化？患者：有，開始得病的時(shí)候，瘦的明顯，吃藥之后，體重基本穩(wěn)定，但最近又瘦了，能比以前瘦了10斤吧。醫(yī)生：您平時(shí)睡眠好嗎？患者：還行。醫(yī)生：有沒有發(fā)作過心慌、出汗、手抖的癥狀？患者：有時(shí)候好像有，就是吃飯晚了，就有點(diǎn)心慌、出汗，打麻將的時(shí)候手就有點(diǎn)哆嗦。醫(yī)生：當(dāng)時(shí)測過血糖嗎？患者：沒有，當(dāng)時(shí)還感覺餓的慌，吃點(diǎn)東西就好了。醫(yī)生：平時(shí)大便正常嗎？患者：基本正常。醫(yī)生：有沒有腹瀉的時(shí)候？患者：很少。醫(yī)生：大便顏色正常嗎？患者：挺正常的醫(yī)生：好的。現(xiàn)在我想了解一下您過去的健康情況可以嗎？患者：好的醫(yī)生：除了糖尿病以外，您還確診過什么病嗎？患者：有高血壓病。醫(yī)生：血壓高有多長時(shí)間了？患者：10年了吧，就是偶爾測血壓的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)血壓高。醫(yī)生：您血壓最高達(dá)到多少呢？患者：最高達(dá)到180/100吧。醫(yī)生：您平時(shí)吃降壓藥物嗎？患者：吃復(fù)方降壓片。每天都吃，一次1片，每天2次。醫(yī)生：平時(shí)您的血壓能達(dá)到多少？患者：能控制在140/80左右吧。醫(yī)生：您曾經(jīng)住過院或作過什么手術(shù)嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您得過肝炎或者結(jié)核嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您對(duì)什么東西過敏嗎 ？比如一些食物和藥物患者：沒有。醫(yī)生：您最近吃過什么藥嗎？ 患者：沒有。醫(yī)生：下面我還想了解一下您的一些其他情況，您出生在什么地方？到過哪些地方長久居住嗎？患者：我出生在吉林市，沒到過什么地方長久居住醫(yī)生：您有什么特殊愛好嗎？比如吸煙，飲酒？患者：我吸煙，偶爾喝酒醫(yī)生：您吸煙多少年了？患者：30 多年了吧醫(yī)生：平均每天吸幾支？患者：15支左右醫(yī)生：飲酒不是很多？患者：是的，偶爾過年過節(jié)喝一些醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎？患者：是的，23歲結(jié)婚醫(yī)生：愛人身體健康嗎？患者：挺健康的.醫(yī)生：您有孩子嗎？患者：有醫(yī)生：多大了患者：20歲醫(yī)生：您的父母健在嗎？患者：都健在。醫(yī)生：父母身體好嗎？患者：我父親有糖尿病，后來又得的腦血栓，母親挺健康的。醫(yī)生：您有兄弟姐妹嗎？患者：有，一個(gè)哥哥，一個(gè)姐姐醫(yī)生：他們當(dāng)中有沒有患糖尿病的？患者：沒有。醫(yī)生：好的，讓我們總結(jié)一下您這次來就診的主要原因。您主要是口渴、多飲、多尿有5年，已經(jīng)知道有糖尿病，這一個(gè)月癥狀比較重，同時(shí)有手足末端麻木、視力模糊的癥狀，對(duì)嗎？患者：是的醫(yī)生：您想一想關(guān)于您健康的情況我們有沒有遺漏的地方？患者：沒有了，就這些醫(yī)生：那您對(duì)您的疾病及健康情況有沒有什么疑問的地方？患者：有人說打胰島素好，有人說吃降糖藥好，我自己也不知道。醫(yī)生： 好的，我們會(huì)給你進(jìn)一步做化驗(yàn)及檢查，根據(jù)情況再?zèng)Q定下一步的治療方案?；颊撸郝犝f打上胰島素，就不能停了，就得一輩子打胰島素，是嗎？醫(yī)生：不是的，胰島素沒有依賴性，是否需要終身打胰島素，是看您的胰島功能來決定的?；颊撸耗窃趺茨軝z查我的胰島功能呢？這次我想好好查查。醫(yī)生：好的，等您的血糖控制后，我們會(huì)進(jìn)行胰島功能的檢測的?；颊撸耗钱?dāng)然好了，謝謝您！醫(yī)生：那我們下面進(jìn)行體格檢查患者：好的！重點(diǎn)問診查體評(píng)分項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（滿分100分）總分：（一）問診內(nèi)容評(píng)分（開始）1. 檢查者作自我介紹2. 檢查者介紹自己的職責(zé)3. 檢查者詢問病人姓名等一般情況（主體）主訴：4. 多飲、多尿5年，加重伴四肢末端麻木、視物模糊1個(gè)月?，F(xiàn)病史：5. 發(fā)病時(shí)間：口渴、多飲、多尿5年，加重1個(gè)月。6. 開始發(fā)病的時(shí)候的檢查及化驗(yàn)：血糖，尿糖數(shù)值。7. 確診后的治療：口服降糖藥物的具體名稱及劑量。8. 治療效果：癥狀是否緩解。9. 平時(shí)的基礎(chǔ)治療：具體的飲食及運(yùn)動(dòng)治療。10. 是否規(guī)律監(jiān)測血糖，定期進(jìn)行并發(fā)癥的篩查。11. 近一個(gè)月加重的誘因？12. 是否有并發(fā)癥的癥狀？13. 大血管并發(fā)癥的癥狀及時(shí)間？包括心血管、腦血管及四肢血管。14. 微血管并發(fā)癥的癥狀及具體時(shí)間？15. 一般情況：有無消瘦，大便是否正常，睡眠狀況。既往史：16. 高血壓病史多長時(shí)間，血壓的最高值，平時(shí)的血壓控制情況及具體降壓藥物治療劑量。個(gè)人史：17. 吸煙史：30年，每日15支18. 飲酒史：偶爾飲酒家族史：19.是否有糖尿病家族史。（結(jié)束）20.總結(jié)過渡語滿分：20分得分：（二）問診技巧評(píng)分技巧內(nèi)容得分（每項(xiàng)1分）收集資料的技巧1. （組織安排合理）按照評(píng)分內(nèi)容順序系統(tǒng)提問（如：開始主體結(jié)束）2. （問題類型）從一般到特殊的提問3. （問題類型）無誘導(dǎo)，連續(xù)，責(zé)難提問4. 引證核實(shí)信息-追問：（如診治經(jīng)過，過敏史，吸煙、飲酒史等）5.有小結(jié) （主體之中）6.有過渡語（主體之中）7.有結(jié)束語交流技巧8.注意聆聽，不輕易打斷病人講話（進(jìn)度）9.不出現(xiàn)難堪的停頓（進(jìn)度）10.給予患者贊揚(yáng)性肯定或鼓勵(lì)11.不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如果應(yīng)用，應(yīng)該立即向病人解釋12.友好的眼神，大方的體語醫(yī)患關(guān)系溝通技巧13.衣冠整潔，舉止端莊14.謙虛禮貌，尊重病人15.有同情心，使病人感到溫暖滿分：15分得分：（三）體格檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、洗手（當(dāng)患者面洗手）2、測量血壓、脈搏、呼吸、體溫。3、檢查舌質(zhì)是否比較干，有無脫水。4、檢查甲狀腺有無腫大。5、聽診前肺野至少雙側(cè)個(gè)部位6、聽診心前區(qū)心音，心率、節(jié)律7、視診腹部是否有腹型肥胖8、觸診肝臟及脾臟13、檢查雙下肢是否有水腫。14、觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。15、討論初步診斷和下一步診治計(jì)劃滿分：15分得分：（四）體格檢查技巧評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)查體技巧細(xì)則得分5分3分1分0分1.系統(tǒng)性按查體條目順序檢查（頭頸肺心腹部四肢）無遺漏順序無顛倒遺漏12項(xiàng)或順序有顛倒遺漏3項(xiàng)以上，順序完全顛倒2.有序性局部順序正確（腹部：視聽叩/觸）順序正確顛倒一項(xiàng)完全錯(cuò)誤3.全面性從頭到腳無漏項(xiàng)4.手法正確規(guī)范性（1）測量血壓做了未做（2）甲狀腺的觸診做了未做（3）聽診規(guī)范性（聽診器位置，時(shí)間，壓力）好較好差未做（4）叩診規(guī)范性好較好差未做（5）觸診規(guī)范性好較好（淺觸診和深觸診分不清）差未做（6）雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)做了未做（7）觸診有無雙下肢水腫做了未做（8）觸診臟器時(shí)，讓患者配合腹式呼吸做了，很好做了，一般做了，差未做5.查體熟練性好一般6.查體中的醫(yī)患溝通（1）暖手（聽診器）（2）為患者蓋被，整理衣服（3）腹部查體時(shí)關(guān)注患者反應(yīng)有無滿分：50分得分：重點(diǎn)問診查體考核您是一位消化內(nèi)科的醫(yī)生，在病房值班，門診收治一位患者，需要您來診治。病例簡介病人，男性，65歲，多飲、多尿5年，加重伴手足麻木、視物模糊1個(gè)月。生命體征：T：36.8 P:120次/分R:18次/分 Bp:160/90mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：（在門診做過的）空腹血糖18mmol/L，尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，蛋白1+。檢查者任務(wù)（15分鐘內(nèi)完成1-3條）1. 進(jìn)行重點(diǎn)問診；2. 進(jìn)行重點(diǎn)查體（不要重復(fù)檢查生命體征）3. 與病人討論初步診斷和進(jìn)一步診療計(jì)劃；4. 離開檢查室后完成相應(yīng)的答卷；需要評(píng)估的能力：1. 基本問診技巧、對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)問診（包括主要和相關(guān)病史）的技能；2. 基本體格檢查技能，針對(duì)某一具體病人進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查的技能；3. 針對(duì)某一具體病人討論初步診斷和進(jìn)一步診療計(jì)劃，反映學(xué)生的交流溝通技能；4. 離開檢查室后，完成有關(guān)此病例的相應(yīng)答卷，反映考生在此方面的專業(yè)知識(shí)。問診、查體打分表一、問診內(nèi)容打分表序號(hào)問診項(xiàng)目分值得分1檢查者作自我介紹；12檢查者介紹自己職務(wù)及職責(zé)；13檢查者詢問或使用病人姓名；14主訴：多飲、多尿5年，加重伴手足麻木、視物模糊1個(gè)月。15發(fā)病時(shí)間：多飲、多尿5年(0.5分)，加重伴手足麻木、視物模糊1個(gè)月(0.5分)16發(fā)病時(shí)的血糖及尿糖化驗(yàn)結(jié)果17確診后的治療方案：口服降糖藥物18基礎(chǔ)治療：飲食、運(yùn)動(dòng)治療情況19口服藥物的具體名稱及劑量210藥物的治療效果211血糖監(jiān)測情況112是否有其他慢性并發(fā)癥213大血管并發(fā)癥的癥狀214微血管并發(fā)癥的癥狀215一般情況：無消瘦(0.5分)，大便正常，睡眠尚可(0.5分)116有高血壓病史及具體治療(0.5分)；無肝炎病史(0.5分)；117吸煙史：30年，每日15支118飲酒史：偶爾飲酒119家族史：其父親有糖尿病；120總結(jié)過渡語1總分25二、問診技巧打分表序號(hào)重點(diǎn)問診技巧項(xiàng)目分值得分收集資料的技巧1. （組織安排合理）按照評(píng)分內(nèi)容順序系統(tǒng)提問（如：開始主體結(jié)束）12. （問題類型）從一般到特殊的提問13. （問題類型）無誘導(dǎo)，連續(xù)，責(zé)難提問14. 引證核實(shí)信息-追問：（如診治經(jīng)過，過敏史，吸煙、飲酒史等）15.有小結(jié) （主體之中）16.有過渡語（主體之中）17.有結(jié)束語1交流技巧8.注意聆聽，不輕易打斷病人講話（進(jìn)度）19.不出現(xiàn)難堪的停頓（進(jìn)度）110.給予患者贊揚(yáng)性肯定或鼓勵(lì)111.不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如果應(yīng)用，應(yīng)該立即向病人解釋1醫(yī)患關(guān)系溝通技巧12.友好的眼神，大方的體語113.衣冠整潔，舉止端莊114.謙虛禮貌，尊重病人115.有同情心，使病人感到溫暖1總分15三、查體內(nèi)容打分表序號(hào)體格檢查評(píng)分項(xiàng)目分值得分1檢查者洗手；12檢查舌質(zhì)是否干燥，有無脫水；13檢查甲狀腺大小14聽診前肺野至少雙側(cè)2個(gè)部位25聽診心前區(qū)心音，心率26視診腹部腹型肥胖17聽診腹部-是否有血管雜音18叩診全腹部29淺觸診全腹110深觸診全腹111在右鎖骨中線上觸診肝臟；112在前正中線上觸診肝臟；113觸診雙下肢有無水腫214觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)115身高、體重116討論初步診斷和下一步診治計(jì)劃1總分20三、查體技巧打分表查體技巧細(xì)則得分5分3分1分0分1.系統(tǒng)性按查體條目順序檢查（頭頸肺心腹部四肢）無遺漏順序無顛倒遺漏12項(xiàng)或順序有顛倒遺漏3項(xiàng)以上，順序完全顛倒2.有序性局部順序正確（腹部：視聽叩/觸）順序正確顛倒一項(xiàng)完全錯(cuò)誤3.突出重點(diǎn)腹部為重點(diǎn)有重點(diǎn)不突出4.手法正確規(guī)范性（1）檢查鞏膜應(yīng)讓患者向下看做了未做（2）檢查瞼結(jié)膜應(yīng)讓患者向上看做了未做（3）聽診規(guī)范性（聽診器位置，時(shí)間，壓力）好較好差未做（4）叩診規(guī)范性好較好差未做（5）觸診規(guī)范性好較好差未做（6）移動(dòng)性濁音做了，很好做了，只翻一次身做了，未翻身未做（7）觸診前讓患者雙下肢屈曲做了，很好做了，時(shí)間不對(duì)未做（8）觸診臟器時(shí)，讓患者配合腹式呼吸做了，很好做了，一般做了，差未做（9）墨菲氏征手法（左手，深吸氣，疼不疼？）很正確差一