良性前列腺增生診斷治療.ppt

基本知識篇,對良性前列腺增生（BPH）的定義，流行病學、病因研究、癥狀與合并癥、病理特點、診斷手段以及治療方法進行概括性的闡述,BPH的定義,組織學BPH尸檢結果,BPH的發(fā)生、發(fā)展,前列腺的組織構成,LUTS的表現(xiàn)形式,儲尿期癥狀（包括OAB癥狀）排尿期癥狀排尿后癥狀,BPH的臨床進展性,研究證實：BPH是一種臨床進展性疾病1、下尿路癥狀加重所致生活質量下降、最大尿流率進行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復血尿、尿路感染以及腎功能損害等被認為是BPH臨床進展的主要表現(xiàn)形式。2、BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式。,BPH的臨床進展性,BPH的臨床進展性,與BPH進展相關的高危因素分析：年齡血清PSA前列腺體積最大尿流率殘余尿量癥狀評分影響B(tài)PH進展的其他因素：高血壓，高血脂等,BPH的初始評估,以下路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應該考慮BPH的可能癥狀評估體檢相關檢查,BPH的診斷,表1BPH診治指南中初始評價手段的推薦意見各種手段推薦程度病史詢問推薦癥狀評分推薦包括DRE的體驗推薦血清PSA推薦尿液分析推薦尿流率推薦超聲檢查（包括殘余尿量測定）推薦,BPH的診斷,各種手段推薦程度血肌酐可選擇尿動力檢查可選擇膀胱尿道鏡可選擇排尿日記可選擇排泄性尿路造影可選擇尿路逆行造影可選擇CT不推薦MRI（經直腸）不推薦,BPH的診斷,BPH患者輕、中、重分度的原則與方法：國際前列腺癥狀評分（IPSS）035分輕度癥狀07分中度癥狀819分重度癥狀2035分BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度：生活質量評分（QOL）06分,BPH的治療,BPH的治療1、治療目的短期目標長期目標療期與不良反應的平衡2、各種治療手段的簡介的平衡3、長短期療效的分析,BPH的治療,BPH治療方式的選擇等待觀察藥物治療外科治療治療方式的選擇應充分了解患者的意愿,BPH的藥物治療,受體阻滯劑5-還原酶抑制劑植物制劑中藥,表2藥物治療手段的推薦意見,治療手段推薦程度等待觀察推薦輕度患者或中重度但不影響生活質量的患者藥物治療受體阻滯劑推薦坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦阿呋唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾推薦5-還原酶抑制劑臨床起效3-6個月，前列腺體積較大者療效更好非那雄胺推薦聯(lián)合治療具有臨床進展高危性的患者更加適合受體阻滯劑+5還原酶抑制劑推薦植物制劑普適泰等推薦中藥前瞻性,a受體阻滯劑的作用機理,-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松馳平滑肌，達到緩解膀胱出口梗阻的作用,a-受體阻滯劑的療效,1）與安慰劑相比，各種1-受體阻滯劑顯著改善患者的癥狀：癥狀評分平均改善30%40%最大尿流率提高16%25%2）各種-受體阻滯劑的臨床療效相近，不良反應有一定的不同3）常見不良反應包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中,5-a還原酶抑制劑的作用機理,5-還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉變，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的,5-a還原酶抑制劑的療效,1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀2）非那雄胺縮小前列腺體積達20%30%，改善癥狀評分約15%，提高尿流率約1.31.6ml/s，降低急性尿潴留和手術干預的風險50%左右，同時降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率3）非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50,植物制劑可能的作用機制,抑制5a-還原酶抗炎作用干擾生長因長抗雄激素作用雌激素樣作用抑制芳香化酶降低性激素結合球蛋白改變膽固醇代謝對a-腎上腺素能受體作用游離自由基清除作用改變脂質過氧化調節(jié)泌乳素介導的前列腺增生保護膀胱和逼尿肌功能安慰劑效應,植物制劑的療效,1）有研究結果提示其療效和5-還原酶抑制劑及-受體阻滯劑相當，且沒有明顯不良反應2）以循證醫(yī)學原理為基礎的大規(guī)模隨機對照的臨床研究對進一步推動植物制劑在BPH治療中的臨床應用有積極的意義,BPH/膀胱過度活動癥（OAB）的治療,1）BPH伴OAB癥狀明確2）-受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀和生活質量，不斷加急性尿潴留的發(fā)生風險必要時參照OAB臨床診治指南,BPH外科治療適應癥,中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者1、難治性尿潴留2、反復泌尿系感染3、5-還原酶抑制劑治療無效的反復血尿4、腎功能低下5、膀胱結石BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療,表3BPH外科治療手段的推薦意見,治療手段推薦程度外科治療具備手術治療的適應證TURP（經尿道前列腺電切術）推薦（體積80ml）TUIP（經尿道前列腺切開術）推薦（體積30ml；無中葉增生）開放手術推薦（體積80ml；合并癥）TUVP（經尿道前列腺汽化術）推薦（凝血功能較差；體積較小）,BPH外科治療,TUPKP（經尿道前列腺等離子雙極電切術）（沖洗液為生理鹽）TUKEP（經尿道等離子前列腺剜除術）TUKEP通過改變TUPKP的切割方法，達到將前列腺于包膜內切除更加符合前列腺解剖結構，具有切除前列腺增生組織更完整、術后復發(fā)率低、術中出血少等特點。對于體積大于80ml的BPH的患者也可應用，可增加前列腺偶發(fā)癌的檢出率。,BPH外科治療,激光治療主要用于前列腺體積較小的高?；颊叩氖中g治療經尿道鈥激光剜除術（H0LEP）推薦（術后留置導尿時間短）經尿道激光汽化術（LCV）推薦（遠期療效有待研究）經尿道激光凝固術（TULC）推薦（操作簡單，出血風險低）其他治療主要用于不接受外科手術治療，同時不接受長期藥物治療患者TUMT（經尿道微波熱療）推薦（部分緩解癥狀）TUNA（經尿道針刺消融術）推薦（不作為一線治療）前列腺支架推薦（只適用于高危患者）,BPH患者尿潴留的處理,1）及時引流尿液。首選導尿，失敗者行恥骨上膀胱造瘺2）一般留置導尿管37日，同時服用-受體阻滯劑提高拔管成功率,BPH患者