循環(huán)系統(tǒng)第8節(jié)-原發(fā)性高血壓

第八節(jié)原發(fā)性高血壓,primaryhypertension,患者男性，48歲，司機(jī)，主訴：頭痛、頭脹一個月?；颊哂谝粋€月前情緒激動后出現(xiàn)頭頂部悶脹痛，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”就診，測血壓為160/110mmHg，診斷為“高血壓病”，給與復(fù)方降壓片口服。期間多次測量血壓，一直波動在140-170/90-110mmHg之間。自訴睡眠欠佳，血壓反復(fù)增高擔(dān)心影響工作。,導(dǎo)入案例,導(dǎo)入案例,既往史：吸煙史二十余年，每天20支，無飲酒史，喜咸食。26歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均健康。家族史：其父親50幾歲時發(fā)現(xiàn)高血壓，父親在3年前70歲時因腦出血去世，妹妹45歲時診斷為高血壓病。,體格檢查：體型微胖，步入病室，表情焦慮，神志清楚，查體合作。T36.2P78次/分，血壓160/100mmHg。聽診主動脈瓣第二心音亢進(jìn)。輔助檢查：心電圖：竇性心律，心電軸正常，無ST-T改變。超聲心動圖：各房室內(nèi)徑正常，左室壁及室間隔厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運動正常。雙腎及腎上腺超聲：正常,導(dǎo)入案例,1.該患者初步診斷及診斷依據(jù)？2.是否一次測量血壓達(dá)到高血壓水平就診斷為高血壓？3.該病人為高血壓幾級？高血壓分級？4.有哪些危險因素？,問題,定義,原發(fā)性高血壓：是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。,血壓水平：,收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg,我國原發(fā)性高血壓的防治存在的特點,患病率，高致殘率高，病死率高,三高,三低,知曉率低，治療率低，控制率低,三不,不規(guī)律服藥，不難受不服藥，不愛用藥,流行病學(xué),歐美,工業(yè)化國家,美國白人,發(fā)展中國家,亞非,美國黑人,北方,南方,東部,西部,城市,農(nóng)村,關(guān)于高血壓的幾組數(shù)據(jù),關(guān)于高血壓的幾組數(shù)據(jù),你是高血壓的高危人群嗎？,病因,1.遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳2.環(huán)境因素：飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。,精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。3.其他因素：超重和肥胖、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺濃度升高,小動脈阻力增加,高血壓,各種病因,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動脈阻力增加,高血壓,發(fā)病機(jī)制,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗（insulinresisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,發(fā)病機(jī)制,大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。,臨床表現(xiàn),癥狀大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。,體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,并發(fā)癥,高血壓,心房顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓亞急征有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓急癥：,短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓120mmHg和（或）收縮壓180mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。,（三）高血壓腦病高血壓腦病為血壓急劇升高而導(dǎo)致急性、全面性腦功能障礙所引起。血壓驟然升高，超過了腦血管自動調(diào)節(jié)的極限，使腦血管由收縮轉(zhuǎn)為被動性擴(kuò)張，腦血流量增加，造成過度灌注，血管內(nèi)液體外滲，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高?；颊叨嗤蝗话l(fā)病，血壓持續(xù)和（或）顯著升高，出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，甚至視力模糊或一過性失明、失語、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)。,實驗室及其他檢查,血壓24小時動態(tài)血壓監(jiān)測眼底檢查實驗室檢查心電圖X線檢查,實驗室及其他檢查,診斷要點,主要依據(jù),測量靜息狀態(tài)坐位時上臂肱動脈部位血壓。非藥物狀態(tài)下2次或2次以上（兩次測得值5mmHg)。非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值。同時排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。,診斷要點,1.血壓水平分類及定義,單純收縮期高血壓：收縮壓140和舒張壓小于90,高血壓分級,2.心血管風(fēng)險分層,根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、伴臨床疾患，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。,診斷要點,用于分層的心血管危險因素,性別,糖耐量受損,早發(fā)心血管病家族史,高同型半胱氨酸,13級,餐后2h血糖7.811mmol/L空腹血糖為6.16.9mmol/L,男55；女65,總膽固醇5.7低密度膽固醇3.3高密度膽固醇1.0,高血壓水平,吸煙,血脂異常,腹型肥胖,腹圍：男性90cm女性85cm,靶器官損害,左心室肥厚頸動脈超聲頸-股動脈脈搏波速度踝/臂血壓指數(shù)腎小球濾過率微量白蛋白尿,伴臨床疾患,心臟疾病,腦血管疾病,腎臟疾病,血管疾病,視網(wǎng)膜病變,心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建術(shù)后心力衰竭,腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作,糖尿病腎病血肌酐腎功能受損蛋白尿,主動脈夾層外周血管病,出血或滲出視乳頭水腫,糖尿病,高血壓病人心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),危險因素和病史,低危,中危,高危,中危,中危,極高危,高危,高危,極高危,極高危,極高危,極高危,看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高三級高血壓，有危險因素就是極高危,治療,目的：降壓、防止靶器官損害、減少病死率措施：一般治療藥物治療,降壓目標(biāo)一般情況140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg合并糖尿病和或腎病130/80mmHg腦卒中患者140/90mmHg,150老年人，6570小90,高危組和極高危組,立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時糾正其他危險因素改善生活方式或行為確診為2級高血壓的可以考慮藥物治療,低危組,可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食適當(dāng)運動戒煙限酒心理平衡,合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒保持正常體重(BMI25kg/m2)堅持適量體力活動戒煙保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力,主食,掛面,南瓜粥,肉食,梅菜扣肉,清蒸魚,涼拌牛肉,炸雞腿,清蒸鴨,蔬菜,紫菜蛋湯,芹菜,豆腐干,菠菜,韭菜,輔食,脫脂牛奶,運動飲料,話梅,純凈水,Na,or,水water,鎂,防止心動過速的心血管衛(wèi)士,水要凈化，不要純化,維生素C,改善脂類代謝降低膽固醇增強(qiáng)血管致密性,鉀,增加尿液中鈉的排出,瘦豬肉、牛肉、小白菜、南瓜、土豆、黃瓜、橘子、香蕉、桃子,鈣,高血壓的克星,奶制品、紫菜、黑芝麻,主食,掛面,南瓜粥,肉食,梅菜扣肉,清蒸魚,涼拌牛肉,炸雞腿,清蒸鴨,蔬菜,紫菜蛋湯,芹菜,豆腐干,菠菜,韭菜,輔食,脫脂牛奶,運動飲料,話梅,純凈水,飲食如何吃,1.盡量選擇低鹽產(chǎn)品：1g鈉相當(dāng)于2.5g鹽。2.菜燒熟后再放鹽。3.以酸代鹽：嘗試借助甜、酸來調(diào)劑食物的味道。4.清淡本色4.大魚大肉不放鹽5.邊嘗邊加鹽,降壓藥物治療,利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體阻滯劑(ARB),利尿劑,機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。代表藥物：雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mgqd適用于：浮腫的高血壓病人單純性收縮期高血壓的病人腦中風(fēng)病人禁忌癥大量長期使用，應(yīng)注意低鉀和高鉀。糖尿病患者腎功能受損者,受體阻滯劑,機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,鈣通道阻滯劑,機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷酰基。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。,血管緊張素受體阻滯劑,機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,給藥原則,長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個體化給藥原則,合并腦血管病合并心肌梗死合并穩(wěn)定型心絞痛合并有心力衰竭合并慢性腎衰竭,ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑,阻滯劑ACEI,阻滯劑CCB,ACEI或ARB阻滯劑和利尿劑,3種或3種以上降壓藥物,治療,一般治療,運動減輕體重促進(jìn)健康行為,適用于所有高血壓病人,限制鈉鹽攝入低脂飲食限制飲酒減少精神壓力保持心理平衡自我血壓監(jiān)測,急癥治療,避免誘因病情監(jiān)測迅速降壓對癥治療,常用藥物硝普納烏拉地爾硝酸甘油注意安全降壓,健康指導(dǎo),制定宣教計劃疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓飲食護(hù)理心理指導(dǎo)定期復(fù)診,患者男性，48歲，司機(jī)，主訴：頭痛、頭脹一個月?；颊哂谝粋€月前情緒激動后出現(xiàn)頭頂部悶脹痛，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”就診，測血壓為160/110mmHg，診斷為“高血壓病”，給與復(fù)方降壓片口服。期間多次測量血壓，一直波動在140-170/90-110mmHg之間。自訴睡眠欠佳，血壓反復(fù)增高擔(dān)心影響工作。,案例討論,體格檢查：體型微胖，步入病室，表情焦慮，神志清楚，查體合作。T36.2P78次/分，血壓160/100mmHg。聽診主動脈瓣第二心音亢進(jìn)。輔助檢查：心電圖：竇性心律，心電軸正常，無ST-T改變。超聲心動圖：各房室內(nèi)徑正常，左室壁及室間隔厚度正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及運動正常。雙腎及腎上腺超聲：正常,案例討論,既往史：吸煙史二十余年，每天20支，無飲酒史，喜咸食。26歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均健康。家族史：其父親50幾歲時發(fā)現(xiàn)高血壓，父親在3年前70歲時因腦出血去世，妹妹45歲時診斷為高血壓病。,案例討論,1.該患者護(hù)理診斷有哪些？2.是否一次測量血壓達(dá)到高血壓水平就診斷為高血壓？3.該病人為高血壓幾級？高血壓分級？4.有哪些危險因素？,問題,1.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。2.知識缺乏：與缺乏高血壓疾病相關(guān)知識有關(guān)3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良影響工作有關(guān)。4.睡眠功能紊亂,案例中的病人有哪些護(hù)理診斷？,常用護(hù)理診斷/問題,疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險與血壓過高引起頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生急性體位性低血壓反應(yīng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥,一、高血壓的診斷水平,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,診斷要點,血壓水平分類及定義,該病人的危險度分層為哪一組？為什么？,用于分層的心血管疾病危險因素,吸煙血膽固醇5.72mmol/L糖尿病男性55歲、女性65歲早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）,高血壓病人心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),危險因素和病史,低危,中危,高危,中危,中危,極高危,高危,高危,極高危,極高危,極高危,極高危,看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高三級高血壓，有危險因素就是極高危,臨床診斷：高血病3級，極高危險組診斷依據(jù)：（1）多次測量血壓140/90mmHg，最高達(dá)170/110mmHg（2）高血壓家族史，吸煙史（3）未見其他繼發(fā)高血壓病因及體征,三、護(hù)理評估（）,高血壓病人的評估要點有哪些？,護(hù)理評估,（一）病史了解病人血壓水平，是否有伴隨癥狀；了解病人有無心血管危險因素、靶器官損害及并發(fā)癥；了解病人的治療及用藥情況；了解病人有無不良的生活習(xí)慣。,高血壓急癥：,短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。,護(hù)理評估,（二）心理社會狀況病人角色心理狀態(tài)性格特征社會支持系統(tǒng),實驗室及其他檢查,心電圖X線檢查超聲心動圖眼底檢查24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,六、護(hù)理措施及依據(jù)（）,（一）病情觀察及護(hù)理定時測量病人血壓并做好記錄，評估病人頭痛的程度、持續(xù)時間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。,（二）改善生活行為（1）,減輕體重限制鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量,適用于所有高血壓病人,護(hù)理措施及依據(jù),限制飲酒適當(dāng)運動減少精神壓力，保持心理平衡,適用于所有高血壓病人,改善生活行為（2）,限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米二兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%,增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡,預(yù)防肥胖,護(hù)理措施及依據(jù),（三）用藥護(hù)理指導(dǎo)病人正確服用藥物：強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性.告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用，并提供書面材料。不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。,用藥護(hù)理,降壓藥物種類與作用特點降壓藥物應(yīng)用方案有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療,心理護(hù)理指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，避免情緒激動，以免誘發(fā)血壓增高。家屬應(yīng)對病人充分理解、寬容和安慰。,健康指導(dǎo),疾病相關(guān)知識的指導(dǎo)指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓指導(dǎo)病人正確服用藥物飲食護(hù)理心理指導(dǎo)定期復(fù)診,健康教育,使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的嚴(yán)重性，以引起病人足夠的重視。堅持長期的飲食、運動、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對靶器官的進(jìn)一步損害。,正常測量血壓,教會病人及家屬正確測量血壓的方法及自我監(jiān)測病情，囑病人按醫(yī)囑服藥，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動過緩等不良反應(yīng)隨時就診。,限制鈉鹽攝入，每日應(yīng)低于5g保證充足的鉀、鈣攝入減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總熱量攝入,定期復(fù)診,低?；蛑形Ｕ撸?3個月隨診1次；高危者，至少每1個月隨診1次。,復(fù)診時間,THANKYOU!,1、高血壓危象藥物治療可首選A.硝普鈉B.硝酸甘油C.利尿劑D.甘露醇E.倍他樂克(美托洛爾),2、原發(fā)性高血壓治療的目的是A.降低顱內(nèi)壓B.預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生C.提高療效D.降低病死率E.推遲動脈硬化,3、下列哪項屬于高血壓級A.BP13085