腎輸尿管上段結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)治療PPT課件

2007/07/14BEIJING,.,腎、輸尿管上段結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)治療,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,王少剛,2007/07/14BEIJING,.,2007/07/14BEIJING,.,Medline數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的開(kāi)放取石術(shù)文獻(xiàn)在過(guò)去20多年以來(lái)迅速減少。,AlivizatosG,etal.CurrOpinUrol,2006,16:106111.,？,2007/07/14BEIJING,.,1,ESWL及腔道泌尿外科技術(shù)的顯著進(jìn)步,腔道泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)發(fā)展,糾正結(jié)石伴解剖學(xué)梗阻相關(guān)逆行和順行手術(shù)技巧的進(jìn)步,腹腔鏡取石手術(shù)的開(kāi)展,1,2,3,4,MatlagaBR,etal.Urology,2002,59:490494.,2007/07/14BEIJING,.,復(fù)雜性結(jié)石ESWL、PCNL或URSL治療失敗腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常病態(tài)肥胖癥骨骼畸形合并內(nèi)科疾病,開(kāi)放取石手術(shù)的適應(yīng)證,但在某些情況下，開(kāi)放手術(shù)取石仍然是必要的！,需進(jìn)行其他開(kāi)放手術(shù)無(wú)功能腎段需要多次PCNL治療而無(wú)法達(dá)到微創(chuàng)要求移植腎結(jié)石異位腎結(jié)石巨大膀胱結(jié)石,Adaptedfrom2006GuidelinesonUrolithiasis,EAU,2007/07/14BEIJING,.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點(diǎn)1、創(chuàng)傷小，無(wú)須麻醉和住院，并發(fā)癥較少，單次治療費(fèi)用低。2、對(duì)于體積較小、停留時(shí)間短且無(wú)明顯嵌頓的輸尿管上段結(jié)石，推薦ESWL為首選治療方案。缺點(diǎn)1、治療后排石過(guò)程較長(zhǎng)。2、術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間跟蹤復(fù)查。3、后期治療費(fèi)用明顯增多。4、治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石不宜首選ESWL。,ESWL與開(kāi)放手術(shù),Ching-fangWu,etal.Urology,2005,65(6):1075-1079.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點(diǎn)1、創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，部分患者可門診治療。2、多次ESWL失敗或形成石街的患者，輸尿管鏡可能是最佳選擇。3、ESWL治療禁忌者可用鈥激光治療。缺點(diǎn)1、對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，URS仍有一定局限性。2、輸尿管開(kāi)口狹窄及扭曲等畸形易導(dǎo)致置鏡失敗。3、嚴(yán)重并發(fā)癥，如輸尿管穿孔，感染等。4、治療費(fèi)用相對(duì)較高。,URS與開(kāi)放手術(shù),BrianD,etal.Urology,2004,64(6):1102-1106.Ying-HuelLee,etal.Urology,2006,67(3):480-484.,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點(diǎn)1、創(chuàng)傷小,可以分期多次手術(shù)。2、結(jié)石清除率高，可同時(shí)處理腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石。3、避開(kāi)URS所遇不利因素，更易于操作。缺點(diǎn)1、手術(shù)操作須穿過(guò)腎臟組織，導(dǎo)致部分腎單位的喪失。2、技術(shù)要求較高，有腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血及周圍組織損傷等潛在危險(xiǎn)性。3、手術(shù)器械設(shè)備相對(duì)昂貴，對(duì)該技術(shù)的推廣有一定影響。,PCNL與開(kāi)放手術(shù),LahmeS,etal.EurUrol,2001,40:619-624KhaledM,etal.JUrol,2005,173:469-473,2007/07/14BEIJING,.,優(yōu)點(diǎn)1、切口小、出血少、創(chuàng)傷小、皮膚愈合后體表相對(duì)美觀。2、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。缺點(diǎn)1、對(duì)設(shè)備、手術(shù)者技術(shù)要求較高。2、費(fèi)用高。,RLU與開(kāi)放手術(shù),DenizDemiric,etal.UrolInt,2004,73:234-237.AhmedEl-feel,etal.JEndourol,2007,21:50-54,、,2007/07/14BEIJING,.,根據(jù)泌尿外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)限制，開(kāi)放手術(shù)適用于難處理的結(jié)石疾病。不推薦輸尿管結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)，不論結(jié)石的大小、成分及在輸尿管中的位置。直徑20mm的腎結(jié)石，腹膜后開(kāi)放手術(shù)是繼ESWL和PCNL的第三選擇，并且僅適用于胱氨酸結(jié)石。直徑20mm的腎結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)僅適用于胱氨酸結(jié)石和PCNL、PCNL和ESWL聯(lián)用或PCNL和軟性腎鏡取石術(shù)聯(lián)用等手術(shù)失敗之后。對(duì)于部分和完全性鹿角狀結(jié)石，開(kāi)放手術(shù)作為第四種選擇。,EAU關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見(jiàn),2007/07/14BEIJING,.,輸尿管切開(kāi)取石術(shù)不應(yīng)作為大多數(shù)病人的一線治療方法，其僅適用于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病人或大的輸尿管結(jié)石。AUA專家組不推薦腎切開(kāi)取石術(shù)用于大部分的鹿角狀結(jié)石病人。AUA專家組建議微創(chuàng)手術(shù)取石失敗的病人可以轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，這樣的病例包括特大鹿角狀結(jié)石，尤其是腎集合系統(tǒng)解剖異常的病人。某些體質(zhì)異常因素，例如病態(tài)肥胖癥或骨架異常，會(huì)妨礙X線檢查和內(nèi)鏡治療，需要考慮開(kāi)放手術(shù)。,AUA關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見(jiàn),2007/07/14BEIJING,.,CUA關(guān)于腎及輸尿管結(jié)石的處理意見(jiàn),腎結(jié)石治療的選擇(1),2007/07/14BEIJING,.,腎結(jié)石治療的選擇(2),*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標(biāo)記相同數(shù)字。首選者標(biāo)記為1。,2007/07/14BEIJING,.,輸尿管結(jié)石治療的選擇(1),2007/07/14BEIJING,.,輸尿管結(jié)石治療的選擇(2),*用數(shù)字(1,2,3,4)表示治療方案選擇的順序。如果兩種治療方案具有相同療效則被標(biāo)記相同數(shù)字。首選者標(biāo)記為1。,2007/07/14BEIJING,.,本術(shù)式設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)腎盂外間隙：腎竇脂肪包膜與腎盂外膜之間有一間隙為疏松結(jié)締組織，無(wú)血管結(jié)構(gòu)。腎竇內(nèi)腎盂：腎竇內(nèi)腎盂大于腎門口徑和腎外腎盂,在腎內(nèi)型腎盂更明顯。無(wú)血管區(qū):大約在腎臟后唇中下1/3交界處為腎后動(dòng)脈和腎下段動(dòng)脈交界的無(wú)血管區(qū)。張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,腎實(shí)質(zhì)腎盂分層切口治療腎鹿角形結(jié)石,2007/07/14BEIJING,.,手術(shù)要點(diǎn)在腎竇脂肪囊包膜平面分離腎竇內(nèi)腎盂至各腎盞頸。腎中下1/3交界處無(wú)血管區(qū)從腎后唇向外側(cè)緣作兩排扣鎖式縫合,縫合腎實(shí)質(zhì)全層,在兩排縫線中間切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)全層(圖A)。根據(jù)結(jié)石形狀可從腎上盞頸經(jīng)腎盂輸尿管交界處向腎下盞頸作一弧形切口(圖B)。此時(shí)可輕松地取出鹿角狀結(jié)石,在直視下探查各腎盞。,張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,2007/07/14BEIJING,.,本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)腎盂聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)比較具有較大優(yōu)勢(shì),具有顯露良好、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。適用于腎內(nèi)型腎盂鹿角狀結(jié)石和復(fù)雜多發(fā)性腎結(jié)石的手術(shù)治療,張旭,葉章群,李家貴,等.臨床泌尿外科雜志,1999,14(6):250-251.,2007/07/14BEIJING,.,后腹腔鏡輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù),常規(guī)建立后腹膜腔,2007/07/14BEIJING,.,尋找輸尿管,2007/07/14BEIJING,.,輸尿管切開(kāi)取石,2007/07/14BEIJING