內(nèi)分泌疾病的特殊管理

內(nèi)分泌疾病的特殊問題,內(nèi)分泌疾病,糖尿病低血糖甲狀腺疾病（甲亢，甲減等）內(nèi)分泌性高血壓腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病其他如腦垂體疾病，類癌，卟啉病等等,糖尿病,糖尿病定義：糖尿病是一組以血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及或胰島素作用缺陷。長期高血糖可致各器官組織損害，引起功能不全以致功能衰竭。包括眼睛、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管并發(fā)癥。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1 mmol/L （200 mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平（FPG） 7.0 mmol/L （126 mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖（PG） 11.1 mmol/L （200 mg/dL）上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí),糖尿病微血管和大血管的并發(fā)癥,并發(fā)癥 后果 危險(xiǎn)因素 微血管并發(fā)癥 腎病 腎衰 視網(wǎng)膜病變 失明 高血糖、病程 神經(jīng)病變 喪失勞動(dòng)能力 大血管病變 心血管病變 冠心病、心梗 肥胖、高血壓 腦血管病變 腦血栓、腦出血 吸煙、高血脂 周圍血管病變 壞疽、截肢 遺傳、家族史,糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估？,血糖控制的是否穩(wěn)定？ 是否存在糖尿病的急性并發(fā)癥？ 是否存在糖尿病的慢性并發(fā)癥？,血糖控制的是否穩(wěn)定,空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超過11.1mmol/l尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/l）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8 % 尿酮陽性停手術(shù),麻醉要求,糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對(duì)麻醉的要求。動(dòng)脈硬化，冠心病，高血壓和自主神經(jīng)紊亂的病人，椎管內(nèi)麻醉易引起低血壓，局麻藥濃度不宜過高，分次少量用藥。全身麻醉過淺，病人應(yīng)激強(qiáng)烈，可使血糖明顯升高。而糖尿病病人對(duì)各種全麻藥的耐量減少，易致麻醉過深，抑制循環(huán)功能。高達(dá)40%糖尿病病人寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小而聲門暴露困難，應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。此外，對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過強(qiáng)，誘導(dǎo)需維持適宜的麻醉深度。,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在6.1-8.3mmol/l范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/l一下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/l痛癥酸中毒，高深昏迷病人禁忌手術(shù),麻醉處理,手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過程中的禁食，腸道準(zhǔn)備等可影響血糖，麻醉手術(shù)中病人的緊張情緒，手術(shù)創(chuàng)傷，出血，缺氧，二氧化碳蓄積及藥物影響，也使其生理功能發(fā)生改變，加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，這些均會(huì)干擾對(duì)糖尿病病人病情的判斷和治療。應(yīng)根據(jù)病種，病情，手術(shù)范圍來考慮麻醉方案及圍術(shù)期管理。,麻醉前用藥,為減少病人的緊張情緒，不論采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不易過大，特別是高齡及長期糖尿病病人，他們對(duì)麻醉藥的敏感性較高，用藥量更應(yīng)慎重。全麻病人術(shù)前除使用鎮(zhèn)靜藥外，可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度，也應(yīng)避免使用。,麻醉方法的選擇,基本原則為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻區(qū)域阻滯對(duì)機(jī)體的干擾較全身麻醉要小。近來提及的“檢測下麻醉管理”MAC的新概念，是一種淺的全身麻醉與局麻或部位阻滯的聯(lián)合，源于對(duì)高齡，機(jī)體功能極度衰退。病人手術(shù)的考慮，在滿足手術(shù)要求的前提下，將生理功能干擾盡可能降低。,麻醉管理,與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度的減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點(diǎn)還有合理使用胰島素，調(diào)整血糖等問題。,血糖和尿糖監(jiān)測,術(shù)中應(yīng)留著尿管，手術(shù)期間每兩個(gè)小時(shí)測尿糖和酮體。對(duì)糖尿病患者行較大或大手術(shù)者，每1-2小時(shí)測血糖，以謀對(duì)策。有條件的單位也可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。高血糖情況多見于手術(shù)應(yīng)激控制不良，急性胰腺炎等嚴(yán)重腹膜腔內(nèi)感染病人，它們常致胰島素的分泌下降，高血糖素及皮質(zhì)醇分泌增加，使胰島素的供求關(guān)系更趨緊張。另外，輸入庫存血中含有高濃度乳酸鹽，丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用，增加對(duì)胰島素的需求。應(yīng)在監(jiān)測血糖的情況下，使用胰島素糾正。,術(shù)中低血糖的處理,低血糖多見于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充不足，可伴有心動(dòng)過速，出汗，意識(shí)改變與麻醉用藥后的表現(xiàn)不符，如采用的是全麻，則出現(xiàn)蘇醒延遲。血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)為低血糖。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮如大汗，顫抖，視力模糊，饑餓，軟弱無力，面色蒼白，心悸等。有些病人表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要為中樞神經(jīng)缺氧，缺糖癥候群，嚴(yán)重者昏迷。術(shù)中清醒病人低血糖易于識(shí)別，全麻時(shí)則不易識(shí)別，甚至誤認(rèn)為麻醉偏淺而采取錯(cuò)誤的處理。因此術(shù)中對(duì)低血糖要保持高度的警惕，需及時(shí)測血糖，一旦出現(xiàn)低血糖靜注50%葡萄糖10-20ml。,胰島素及葡萄糖的應(yīng)用,使用胰島素目前主張用GIK方案，靜脈輸注，所謂GIK即葡萄糖，正規(guī)胰島素，氯化鉀，一般GIK配方為葡萄糖500ml+正規(guī)胰島素+KCl 10 mmol（0.75g），每小時(shí)輸入100ml。胰島素用量按每2-4g葡萄糖給正規(guī)胰島素1u的比例。如血糖8mmol/L，加RI4u。血糖在8-11mmol/L之間，則加RI8u。 血糖11mmol/L，加RI12u。 空腹血糖14mmol/L，則用生理鹽水RIKCl ，待血糖控制到前述水平時(shí)再改用GIK液。,總之，不論采用何種麻醉方式，應(yīng)盡量避免手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥，這可使腎上腺素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解，加速糖的異生，導(dǎo)致血糖增高。另外，在使用交感神經(jīng)抑制藥時(shí)，應(yīng)防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測血糖。使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉時(shí)應(yīng)避免過度抑制中樞神經(jīng)，以免在病人的麻醉恢復(fù)過程中與低血壓昏迷混淆，延誤病情。其他因病人肥胖引起的特殊情況，呼吸，循環(huán)系統(tǒng)等的管理與其他病人相同。,甲亢的概述,甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內(nèi)分泌疾病。臨床上甲亢患者主要表現(xiàn)為：心慌、心動(dòng)過速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫大等。具體癥狀及體征因人而異。,甲亢的臨床表現(xiàn),1 能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。 2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松 。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。,3皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。4心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。,5精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。6消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。,7內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。8甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少部分呈非對(duì)稱性腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。,9突眼：眼球突出超出16mm為突眼。突眼是自身免疫因素所致。即：甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。,10局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿。,甲亢的并發(fā)癥,甲亢性心臟性心臟病 ：竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等 。甲亢性周期性麻痹:本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。,甲亢危象型：發(fā)病占甲亢1%2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39以上，脈率達(dá)120160次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷?；杳曰颊哒f明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。,甲亢患者的術(shù)前評(píng)估,氣道評(píng)估,甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣道。詳細(xì)詢問病史，患者是否存在呼吸困難、打鼾，甚至睡夢中憋醒等病史。胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有重要意義。,控制甲亢,要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有“生死攸關(guān)”的急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至甲狀腺素功能正常。對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)募卓夯颊?，手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。,若手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療。（心得安：對(duì)于伴有充血性心衰得甲亢病人不利）。ATD治療往往需要2-6周方能達(dá)到較理想的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普萘洛爾及碘劑（只需7-14d）。,積極處理甲亢的并發(fā)癥,周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用肌松劑。甲亢可以伴發(fā)肌無力，麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無力的出來原則。合并甲亢性心臟病時(shí)，手術(shù)在必須治愈后或明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行（急診除外），麻醉的實(shí)施應(yīng)謹(jǐn)慎。,麻醉方法的選擇,甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。,麻醉管理,氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以緩解患者緊張情緒，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮誘發(fā)甲亢危象。 受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療建議術(shù)前正常使用。術(shù)前用藥一般不使用阿托品，以免引起產(chǎn)熱增加和心率加快。,監(jiān)測心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度（甲狀腺肌無力）。甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無法避免者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按照困難氣道處理，避免過度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可考慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。麻醉維持關(guān)鍵是避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮。全麻時(shí)，麻醉深度不能太淺，避免缺氧和CO2蓄積，調(diào)控好水電酸堿平衡。避免抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥和刺激交感神經(jīng)的藥物。對(duì)突眼性加快要保護(hù)好雙眼。,甲狀腺危象,“甲狀腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致病情急劇惡化而危及生命的一種疾病。病因：多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是應(yīng)激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌(或其他內(nèi)臟) 梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，131放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)因素之一。甲狀腺危象與惡性高熱相似，可能會(huì)導(dǎo)致誤診（丹曲林對(duì)惡性高熱有效）。,甲亢危象的治療,對(duì)癥處理：吸氧，物理降溫，鎮(zhèn)靜冬眠療法，降壓藥物，-阻滯劑等。如有心衰，可用強(qiáng)心藥物。腎上腺皮質(zhì)激素丹曲林,甲亢危象的治療,全身支持療法治療誘發(fā)因素退熱鎮(zhèn)靜腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能抑制甲狀腺素生成釋放其他治療,甲亢危象的治療 全身支持療法：靜脈輸液一一保證水解質(zhì)和酸堿平衡 有心力衰竭時(shí)需注意補(bǔ)液速度，補(bǔ)鈉量及應(yīng)用 強(qiáng)心劑 肝功能受損及黃疸時(shí)應(yīng)用保肝藥給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸,甲亢危象的治療 積極治療誘發(fā)因素有感染時(shí)，應(yīng)用足量有效抗生素，并應(yīng)預(yù)防二 重感染退熱鎮(zhèn)靜 積極物理降溫：如冰袋、酒精擦浴不宜用水楊酸類退熱劑降溫（致游離甲狀腺 激素濃度升高）鎮(zhèn)靜：安定、非那根 丹曲林,甲亢危象的治療 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 氫化可的松100300mg 地塞米松1530mg，溶于5葡萄糖鹽 水或10葡萄糖液100