臨床輸血規(guī)范74260PPT課件

,臨床輸血規(guī)范檢驗(yàn)科馬燕,河南弘大心血管病醫(yī)院,尊重、博愛、精醫(yī)、濟(jì)人,.,55/2,臨床輸血規(guī)范,一、輸血的適應(yīng)癥二、臨床用血的主要種類三、成分血的用途四、WHO臨床輸血原則五、輸血的不良反應(yīng)六、臨床大出血的輸血措施七、血漿的合理使用八、2013年血庫(kù)工作方向,.,55/3,1、大出血:出血是輸血的主要適應(yīng)證，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)中出血。一次失血1000ml，要及時(shí)輸血。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，有時(shí)還需補(bǔ)充濃縮血小板或新鮮血漿。,輸血的適應(yīng)癥,.,55/4,2、貧血或低蛋白血癥:手術(shù)前如有貧血或血漿蛋白過低，應(yīng)予糾正。血容量正常的貧血,原則上應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞；低蛋白血癥可補(bǔ)充血漿或白蛋白液。3、嚴(yán)重感染:輸血可提供抗體、補(bǔ)體等，以增強(qiáng)抗感染能力。輸注濃縮粒細(xì)胞，同時(shí)采用針對(duì)性抗生素，對(duì)嚴(yán)重感染?？色@得較好療效。4、凝血異常:對(duì)凝血功能障礙的病人，術(shù)前應(yīng)輸給有關(guān)的血液成分,如無上述制品時(shí)，可輸給新鮮血或血漿。(如血友病輸抗血友病球蛋白、纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖維蛋白原制劑),.,55/5,全血懸浮紅細(xì)胞去白細(xì)胞紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞機(jī)采血小板濃縮血小板冷沉淀凝血因子新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿冷沉淀后冰凍血漿,臨床用血的主要種類,.,55/6,成分血的用途,.,55/7,1.去白懸浮紅細(xì)胞目的：提高攜氧能力，減少白細(xì)胞、血小板、血漿引起的不良反映輸注決定：要考慮臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室參數(shù)輸注指征：Hb100g/L不需要輸血Hb70g/L（手術(shù)）、60g/L（非手術(shù)）考慮輸血產(chǎn)品特性：2U=200ml+10%;Hb40g;WBC殘存量5106；2-6保存劑量：每次成人2-4U，成人為1U/h,對(duì)心血管病患者及兒童患者不宜超過每小時(shí)1ml/Kg療效評(píng)估：60公斤的血容量正常患者每輸2U，理論上約提升Hb10g/L或HCT0.03考慮到Hb允許誤差10g/L，實(shí)際評(píng)估時(shí)以提升20g/L為標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：有輸血過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)避免血漿再輸注,.,55/8,2.血小板產(chǎn)品特性：222輸注決定：血小板計(jì)數(shù)+臨床狀況+其它出血風(fēng)險(xiǎn)因素輸注指征：非手術(shù)：5109/L，立即輸；1050109/L，根據(jù)出血情況，考慮輸15109/L，積極輸；20109/L，無嚴(yán)重出血，但有感染等并發(fā)癥，應(yīng)該輸手術(shù)：大手術(shù)或創(chuàng)傷檢查時(shí)血小板應(yīng)50109/L眼部手術(shù)時(shí)100109/L以失血和血小板減少為主因的重癥病人，不論血小板計(jì)數(shù)多少都推薦輸注輸注劑量：成人每次1治療量單采血小板，小兒每次12U/10kg一次足量,以病人耐受為準(zhǔn)，快速輸注。ABO血型相同療效評(píng)估：1個(gè)治療量可提升血小板計(jì)數(shù)20-40109/L。,區(qū)別：普通采集袋、專用采集袋,.,55/9,世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)國(guó)家的人口獻(xiàn)血率達(dá)到1030的水平，才能基本滿足本國(guó)臨床用血需求。目前，香港和澳門的人口獻(xiàn)血率分別為30和23，高收入國(guó)家為45.4。而我國(guó)大陸人口獻(xiàn)血率只有9。,.,55/10,禁忌證:血栓性血小板減少性紫癜：可促進(jìn)血栓形成而加重病情；輸血后紫癜：輸注血小板非但無效且輸入未做抗原檢測(cè)的PIA陽(yáng)性的血小板，會(huì)加重病情。肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥：可導(dǎo)致急性動(dòng)脈栓塞輸注血小板的注意事項(xiàng)：輸注前要輕搖血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動(dòng)，以防血小板損傷；搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，無云霧狀為不合格，療效差。如有細(xì)小凝塊可用手指隔袋輕輕捏散；血小板的功能隨保存時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，從血庫(kù)取來的血小板應(yīng)盡快輸用用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以迅速達(dá)到一個(gè)止血水平；若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暫存。,.,55/11,3.新鮮冰凍血漿產(chǎn)品特性：新鮮冰凍血漿：含全部凝血因子；因子80IU、血漿蛋白50g/L，普通冰凍血漿：不含有和因子-20以下保存；輸注決定：PT、APTT、Plat、FIB、Hb、HCT等能指導(dǎo)血漿輸注適應(yīng)癥：嚴(yán)重肝病時(shí)各種蛋白質(zhì)、凝血物質(zhì)合成障礙者、燒傷凝血因子缺乏、血友病甲、乙DIC（凝血因子消耗出血期）低容量性休克，給堿性藥物及晶體液后適時(shí)補(bǔ)充失血性休克，給堿性藥物等晶體液和紅細(xì)胞懸液后適時(shí)補(bǔ)充體外循環(huán)（與紅細(xì)胞懸液配比成含各種活性凝血因子的全血）血栓性血小板減少性紫癜手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南指出：只要FIB0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。,.,55/12,劑量：首次為15-20ml/kg（大出血、手術(shù)可達(dá)3060ml/kg）,以10ml/kg維持由于FFP對(duì)提高凝血因子能力有限，若為提高凝血因子水平而加大輸注量，可能導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷。因此最佳選擇是冷沉淀。療效評(píng)估：輸注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)-急性過敏反應(yīng)輸注血漿的注意事項(xiàng)：輸注前肉眼觀察為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K不能輸用；融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性；因故融化后未能及時(shí)輸用的新鮮冰凍血漿，可在4攝氏度冰箱暫時(shí)保存，但不得超過24小時(shí)，更不可再冰凍保存。,.,55/13,4.冷沉淀產(chǎn)品特性：規(guī)格：1U、容量：20-30ml、-20保存含因子80IU，纖維蛋白原約200mg，纖維蛋白60mg輸注適應(yīng)癥：纖維蛋白缺乏癥、獲得性因子缺乏導(dǎo)致出血、DIC、術(shù)后出血及重度創(chuàng)傷、血友病目前，冷沉淀與凝血酶復(fù)合物制劑纖維蛋白膠已較為廣泛的應(yīng)用于臨床外科傷口止血、手術(shù)切口愈合及皮片移植。輸注劑量：F缺乏：成人50kg,15IU/kg，每12h重復(fù)輸注，以保持不出血水平，用3天纖維蛋白缺乏：成人1次給予大劑量輸注，15mg/kg（15袋）療效評(píng)估：每次輸40IU/10kg，可提升因子10%；輸1U可提升纖維蛋白原50-100mg/L冷沉淀注意事項(xiàng)：ABO血型相容原則輸注，不需做交叉配血。輸注前37水浴中10分鐘內(nèi)融化，融化過程中必須不斷輕輕搖動(dòng)，避免局部溫度過高。融化后的冷沉淀應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸用，不可再重新凍存。,半衰期12h,.,55/14,急性失血病人首先采取有效復(fù)蘇措施，同時(shí)評(píng)估是否需要輸血；病人血紅蛋白水平盡管重要，但不是決定輸血的唯一因素。緩解臨床癥狀的需要，預(yù)防病人死亡和病情惡化等都是支持做出輸血決定的因素；臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知曉輸給病人的血液和血液制品有傳播輸血傳染病的危險(xiǎn)；只有當(dāng)輸血對(duì)病人的好處大于所冒險(xiǎn)時(shí)才應(yīng)進(jìn)行輸血醫(yī)生應(yīng)明確記錄輸血的原因；,WHO輸血原則,.,55/15,細(xì)菌污染反應(yīng)繼發(fā)性血色病循環(huán)負(fù)荷過重枸櫞酸鹽蓄積中毒肺血管微栓塞電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和氨血癥輸血后出血傾向輸血相關(guān)傳染病,非免疫因素,免疫因素,發(fā)熱反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血后紫癜血小板輸注無效癥腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染,紅細(xì)胞,血漿,白細(xì)胞,白細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,血小板,鐵,多數(shù)為大腸埃希、銅綠假單胞、變性桿菌等G-桿菌,K、氨、乳酸,WBC、PLAT、纖維蛋白形成微聚物,輸血的不良反應(yīng),免疫抑制,.,55/16,403次輸血反應(yīng)分析反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）循環(huán)負(fù)荷過重0.7（3/403）*美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,輸血管理明確規(guī)定：血制品一經(jīng)血庫(kù)發(fā)出，一律不得退回！,.,55/17,輸血相關(guān)性急性肺損傷,死亡率：525%。癥狀：常發(fā)生于輸血后24h.出現(xiàn)與體位無關(guān)的呼吸窘迫和低氧，就應(yīng)考慮TRALI。鑒別診斷：心源性肺水腫：呼吸困難與體位有關(guān)，氣喘、劇烈咳嗽、咳粉紅泡沫痰，肺底可聞中細(xì)濕羅音或水泡音，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果較好輸血過敏反應(yīng)：一般抗過敏有效溶血性輸血反應(yīng)：一般發(fā)生在1030分鐘，寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、四肢痛、呼吸困難、煩躁，輕度至中度黃疸、血紅蛋白尿、尿少尿閉、可進(jìn)一步出現(xiàn)腎衰、DIC、休克等。流行病學(xué)：繼續(xù)使用全血的國(guó)家，TRALI發(fā)生率高于單用紅細(xì)胞。輸FFP的TRALI發(fā)生率大于紅細(xì)胞。危重病人常輸用FFP，易發(fā)生TRALI，且有并發(fā)癥的死亡率更高。不同醫(yī)院報(bào)告TRALI發(fā)生率為1500011323總結(jié):TRALI是第三大致命性輸血并發(fā)癥。輸用FFP和含血漿的血制品可能是TRALI的罪魁禍?zhǔn)?。針?duì)目前隨意使用血漿情況，再次強(qiáng)調(diào)不要把血漿作為擴(kuò)容劑或營(yíng)養(yǎng)之補(bǔ)充，僅用于凝血因子缺乏產(chǎn)生的微血管出血。對(duì)危重病人和心臟大血管手術(shù)輸血更應(yīng)慎重，以免因TRALI增加死亡率。,.,55/18,輸血相關(guān)移植物抗宿主病,發(fā)病率0.010.1%,病死率高達(dá)84%90%發(fā)病機(jī)制：輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液引起。最常見為全血、白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿、冷沉淀不含完整淋巴細(xì)胞，不會(huì)引起TA-GVHD。發(fā)病人群：先天性或獲得性免疫缺陷患者、新生兒患者、癌癥患者、醫(yī)療或心理造成的免疫抑制者大量輸血和心血管手術(shù)患者常規(guī)輸血患者診斷：無特異性癥狀和體征，極易誤診，加上患者迅速致死，臨床很難想到和輸血有關(guān)治療：治療效果極差，且不能降低病死率。因此，預(yù)防尤為重要。預(yù)防：嚴(yán)格掌握輸血指征,無適應(yīng)征患者堅(jiān)決不輸血，尤其避免親屬之間的輸血使用輻射照血使用白細(xì)胞過濾器,.,55/19,血小板輸注無效,定義：輸注至少2次ABO血型相合而保存時(shí)間不超過72h的血小板后，血小板數(shù)目增加不滿意，即臨床出血癥狀未改善、血小板計(jì)數(shù)未見明顯增高，有時(shí)反而下降、輸入血小板體內(nèi)存活期很短、輸注后1hCCI7.5和24hCCI4.5或1h回收率2500ml，或24小時(shí)內(nèi)的輸血量達(dá)到或超過5000ml.大量輸血并發(fā)癥:低體溫：大量快速輸入冷藏血液可引起嚴(yán)重的低體溫，對(duì)開胸或開腹手術(shù)的病人尤其嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂:高或低鉀血癥、堿中毒（枸櫞酸鈉轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）、一過性代謝性酸中毒（輸入大量庫(kù)存血，因血漿的酸度和鉀濃度增高）枸櫞酸中毒：臨床表現(xiàn)為抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停凝血功能變化：大量輸入庫(kù)存血時(shí)可引起稀釋性血小板減少癥，如同時(shí)伴有低溫和酸中毒則更加重病人的凝血功能障礙。血液成分選擇：合理聯(lián)合應(yīng)用紅細(xì)胞:首選4-6單位冰凍血漿：依凝血試驗(yàn)結(jié)果輸用10-15ml/kg冷沉淀：1-2單位/10kg血小板：1-2人份纖維蛋白原：2-4克，凝血酶原復(fù)合物大量輸血應(yīng)預(yù)防輸血并發(fā)癥,大量輸血的輸血要點(diǎn),.,55/24,提出用血申請(qǐng),病情,檢測(cè)指標(biāo),評(píng)估輸血指征,制訂輸血治療方案,Hb,PT,Plat,WBC,Hct,失血量,創(chuàng)面彌漫性滲血,DIC,APTT,缺氧癥狀,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征！,RBC,.,55/25,治療各種先天性和獲得性凝血機(jī)制障礙,血漿的合理性使用,PT或APTT大于正常的1.5倍時(shí)應(yīng)考慮輸注血漿,.,55/26,與紅細(xì)胞搭配輸注：認(rèn)為病人丟失的是全血，只有輸注全血，成分輸血率指標(biāo)限制，因此用“紅細(xì)胞+血漿”搭配輸注來達(dá)到輸全血的目的。治療低蛋白血癥和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：補(bǔ)充蛋白最佳方法是輸注人血清蛋白;補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)正確方式是口服食物及胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)方法。異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白半衰期為20d，所含氨基酸釋放緩慢，且人體必需色氨酸和亮氨酸含量較低，提高蛋白水平和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的作用是十分有限和不合理，反而造成輸血不良反應(yīng)。擴(kuò)容：指南明確規(guī)定：“禁止用血漿作為擴(kuò)容劑”，擴(kuò)容首選晶體液、膠體液、清蛋白。血漿未經(jīng)病毒滅活，可引起血傳性疾病，甚至嚴(yán)重過敏反應(yīng)。促進(jìn)傷口愈合，防止傷口感染：錯(cuò)誤認(rèn)為，血漿中清蛋白和免疫球蛋白有利于傷口愈合。參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要是細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、纖維連接蛋白、膠原等，血漿無直接作用，而血漿中免疫球蛋白含量低，無特異性，也起不到預(yù)防感染作用。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)掌握不嚴(yán)，血漿輸注劑量不足：指南中規(guī)定，PT或APTT大于正常1.5倍，可以輸注新鮮冷凍血漿，糾正凝血機(jī)制障礙。PT或APTT雖然延長(zhǎng)，但在正常對(duì)照1.5倍范圍內(nèi)，也輸注了血漿，且大部分輸注量不足，因?yàn)镕FP使用量為1015mL/kg才能達(dá)到止血目的。,血漿的不合理輸注,.,55/27,13年血庫(kù)工作方向,.,55/28,2012年111月份用血情況,AB型少備甚至零庫(kù)存,控制血漿發(fā)放，積累庫(kù)存的必要性,安全風(fēng)險(xiǎn),.,55/29,血漿供需矛盾始終是血庫(kù)管理工作一大難點(diǎn),400ml全血,2u紅懸,200ml血漿,醫(yī)院,1:1,臨床,1:1,1:1.5,血站,血庫(kù),臨床,改變用漿習(xí)慣，互相理解與支持！,.,55/30,醫(yī)院庫(kù)存,周轉(zhuǎn)庫(kù)存,安全庫(kù)存,應(yīng)急庫(kù)存,血庫(kù),醫(yī)務(wù)科,分管院長(zhǎng),措施一、庫(kù)存分級(jí)管理,.,55/31,措施二、做好輸血病歷檢查,.,55/32,措施三、開展用血評(píng)估,每月：全院用血情況通報(bào)（總用血量、特殊用血、成分輸血）每季度：各科用血量、評(píng)價(jià)超計(jì)劃用血、剩余血、未用血手術(shù)、每例手術(shù)用血每年：全院用血量、心臟手術(shù)用血量,.,55/33,措施四、全院培訓(xùn),.,55/34,醫(yī)務(wù)科,血庫(kù),臨床,合理用血,.,55/35,TransfusionGJW2004.6,謝謝,.,55/36,血液經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測(cè)等處理，不存在病毒傳染危險(xiǎn)。HIV抗體、HCV抗體、HBsAg的窗口期分別為22天、70天和56天?？山?jīng)輸血傳播的病原體包括病毒、梅毒、瘧疾和細(xì)菌等，其中病毒是對(duì)輸血安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的主要病原體。目前經(jīng)輸血傳播的病毒包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19、西尼羅病毒等。由于病毒在各種血液成分中分布不均，因而傳播病毒的危險(xiǎn)性并不一樣。白細(xì)胞傳播病毒的危險(xiǎn)性最大，血