闌尾切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合【PPT課件】

闌尾切除術(shù)手術(shù)護(hù)理配合 主講人：焦菲菲 李佳文 指導(dǎo)老師：吳敏 孫霞 病史匯報(bào) 一、基本信息 姓名：陳勇 床號(hào)： 26 性別：男 年齡： 47 職業(yè)：退休 婚姻狀況：已婚 入院號(hào)： 201634536 入院時(shí)間： 入院診斷： 急性闌尾炎 病史匯報(bào) 現(xiàn)病史： 2天前病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部和臍周表現(xiàn)明顯，持續(xù)鈍痛。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。來(lái)我院急診，行體格檢查診斷為 “ 急性闌尾炎 ” ，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食差，小便少。于 11月 6日 17:35在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)于闌尾呈成盲腸后位頭體化膿，于下午 19:28回病房，神志清，呼吸平穩(wěn)。 病史匯報(bào) 既往史：平常健康狀況良好；否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。否認(rèn)手術(shù)外傷史，。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)失誤過(guò)敏史。 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史；否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)藥物嗜好。否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)治游史。 婚育史：已婚 （結(jié)婚年齡 配偶健康狀況） ； 生狀育況 已育。 家族史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)家族遺傳性病史。 入院查體 T: p:75次 /分 R:17次 /分 130/80 72 H:175 血常觃 0/L 闌尾的解剖 解剖生理概要 闌尾附著于盲腸后內(nèi)側(cè)，平均長(zhǎng)約 6徑為 尾腔很小，僅為 闌尾的進(jìn)端為盲端，近端闌尾開口于盲腸后壁，恰在回盲瓣的下方。順升結(jié)腸帶吐下，可達(dá)闌尾根部，闌尾根部的位置相對(duì)固定，通常在右下腹部，但當(dāng)活動(dòng)性盲腸或盲腸旋轉(zhuǎn)丌全時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)異位闌尾，如肝下位、腹中位、盲腸壁內(nèi)及左側(cè)腹部的仸何位置等，給診斷及治療上造成困難。 闌尾尖端位置 在盲腸位臵正常時(shí)，由于闌尾尖端是游離的，活動(dòng)度很大，位臵亦多變。常見(jiàn)的位臵有： 盲腸后位：闌尾在盲腸和升結(jié)腸的后方，少數(shù)可在腹膜外腹后壁 盲腸側(cè)位或下外側(cè)位 :闌尾位于盲腸前外側(cè)，其尖端向上為外側(cè)，尖端向下為下外側(cè)位 回腸前位或回腸后位：闌尾位于回腸前面或回腸后面，其尖端指向脾臟 盆腔位：闌尾尖端指向盆腔 三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)與闌尾根部相連，臨床作闌尾手術(shù)時(shí)，可沿結(jié)腸帶向下尋找闌尾。 闌尾的動(dòng)脈來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈 闌尾近端與盲腸相通，此處黏膜皺壁形成瓣?duì)睿煞兰S石或異物進(jìn)入闌尾腔內(nèi)。闌尾動(dòng)脈是一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，源自回結(jié)腸動(dòng)脈分出的闌尾動(dòng)脈。從回腸末端背面近闌尾基部進(jìn)入闌尾，血運(yùn)受阻時(shí)易引起闌尾遠(yuǎn)端壞死。 闌尾靜脈回流入門靜脈，闌尾感染時(shí)，菌栓脫落可引起化膿性門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。 闌尾的淋巴管引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。 闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)分布而來(lái)，其傳入神經(jīng)與第 10脊神經(jīng)節(jié)相接，故當(dāng)闌尾炎開始時(shí)，常有第 10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。 闌尾壁組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，但黏膜下層富含淋巴組織，可連續(xù)堆積成層，突入管腔使其狹窄。闌尾管腔的腺上皮短而少 ，且無(wú)絨毛。闌尾系膜短于闌尾的長(zhǎng)度，使闌尾常呈卷曲狀，這些因素都會(huì)使腔內(nèi)異物不易排出。 闌尾黏膜上皮可分泌黏液潤(rùn)滑管腔，還可吸收水和電解質(zhì)。闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織，可誘導(dǎo)淋巴干細(xì)胞分化為有免疫功能的 生時(shí)就出現(xiàn)，12多達(dá) 200余個(gè)。以后漸減少，60歲后消失，故切除成人闌尾，無(wú)損機(jī)體免疫功能 病因 1、急性闌尾炎 1） 闌尾管腔的阻塞是引起闌尾炎最重要的原因： 主要是由于 管壁內(nèi)淋巴濾泡的明顯增生 其次是糞石阻塞、異物、炎性狹窄、寄生蟲、食物殘 渣，腫瘤等 。闌尾的解剖結(jié)構(gòu)的異常 2） 細(xì)菌入侵 ：闌尾腔阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓增高，細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖并分泌外毒素，損傷黏膜并形成潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)黏膜引起感染。 3）神經(jīng)反射 ：胃腸功能障礙（腹瀉，便秘等）時(shí)，引起闌尾肌肉或血管反射性痙攣，導(dǎo)致官腔狹窄梗阻，同時(shí)血管痙攣致闌尾缺血，使闌尾官腔黏膜受損，細(xì)菌侵入引起闌尾炎 2、慢性闌尾炎：多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái) 病理類型 根據(jù)發(fā)病過(guò)程和病理解剖學(xué)所見(jiàn)，急性闌尾炎可分為三種病理類型 一 . 急性單純性闌尾炎 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，炎癥從黏膜和黏膜下層開始，漸吐肌層和漿膜層擴(kuò)散。 外觀腫脹充血，失去光澤，表面附少量纖維滲出物，腔內(nèi)少量滲液。 鏡下見(jiàn)黏膜有小潰瘍和出血點(diǎn)，各層均有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 二 發(fā)病 12癥加劇，闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面有膿性滲出物，腔內(nèi)積膿，黏膜潰瘍面加大，各層有小膿腫形成。 鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞聚集于各層中，出現(xiàn)血管栓塞。 闌尾周圍腹腔有膿液滲出，形成局限性腹膜炎。 三 發(fā)病 24癥迚一步加劇，闌尾管壁壞死發(fā)黑，腔內(nèi)嚴(yán)重阻塞，黏膜糜爛脫落。 如丌治療約有 2/3病例可發(fā)生穿孔，穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，即可引起急性彌漫性腹膜炎，如大網(wǎng)膜將其包裹幵粘連，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。 急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸（結(jié)局） 炎癥消退：一部分單純性闌尾炎經(jīng)治療后炎癥消退，可丌留解剖學(xué)改變，但化膿性者可留下管腔狹窄，管壁增厚，周圍粘連等，且炎癥易復(fù)發(fā)。 炎癥局限：闌尾炎癥雖很重，但如被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥可局限化；闌尾周圍膿腫如膿液較少亦可漸被吸收。 炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥嚴(yán)重，又未及時(shí)合理治療，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展成為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或膿毒性休克等。 臨床表現(xiàn) 一 腹痛 丌同病期腹痛性質(zhì)丌同，開始時(shí)多起臍周和上腹部，丌嚴(yán)重，位置丌固定，這是 管腔阻塞后擴(kuò)張及管壁肌肉收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛； 數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移幵固定在右下腹部，呈持續(xù)加劇，這是炎癥侵及漿膜，壁腹 膜受刺激引起的體神經(jīng)定位性疼痛， 70%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn) 移性腹痛。也有部分病例開始即出現(xiàn)幵持續(xù)右下腹痛。 丌同的病理類型腹痛有差異，單純性輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛或劇痛；壞 疽性呈持續(xù)性劇烈痛；穿孔后因闌尾管腔壓力驟降，痛可暫緩，但出現(xiàn)腹膜炎時(shí)， 腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。 丌同位置腹痛部位亦有區(qū)別，盲腸后位痛在側(cè)腰部，幵較深；盆腔位在恥骨上 區(qū)；肝下區(qū)可致右上腹痛；極少數(shù)腹痛在左側(cè)腹部。 胃腸道癥狀 早期可出現(xiàn)恱心、嘔吏和厭食，少數(shù)有便秘、腹瀉。如炎癥刺激直腸和 膀胱，會(huì)引起里急后重和尿痛。彌漫性腹膜炎可引起麻痹性腸梗阻，出 現(xiàn)腹脹、排便排氣減少等癥狀。 全身癥狀 早期僅有低熱、乏力等；炎癥加重后可有寒戰(zhàn)、高熱、脈速等全身感染癥狀。 出現(xiàn)腹膜炎，會(huì)有心、肺、腎功能丌全癥狀。如發(fā)生化膿性門靜脈炎可出現(xiàn)輕度黃疸。 臨床表現(xiàn) 二 壓痛常局限在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近一固定位置上，這是診斷急性 闌尾炎的重要依據(jù)。 病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)， 壓痛可能已固定于右下腹，但有時(shí)需深壓才痛；炎癥擴(kuò) 散后壓痛范圍也隨之?dāng)U大，輕壓即很痛，但做痛點(diǎn)仍在 右下腹部。 肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，反跳痛常提示 闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、 虛弱、或位置深在的闌尾炎，腹膜 刺激征象可丌明顯。 常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)如下： 麥?zhǔn)宵c(diǎn) （ s ：在臍與右側(cè)髂前上棘連線中外 1/3處。 蘭氏點(diǎn) (s ： 在兩側(cè)髂前上棘連線與中、右 1 3 交界處。 蘇氏點(diǎn) ( s 在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。 中立點(diǎn)： 在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約 7 厘米的腹直肌外側(cè)緣處。 臨床表現(xiàn) 解剖生理 臨床表現(xiàn) 協(xié)助診斷的體征） 結(jié)腸充氣試驗(yàn)： 病人仰臥位，檢查者右手壓住左下腹降結(jié)腸部，再用左手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。 腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，將右大腿后伸引起右下腹痛者為陽(yáng)性，說(shuō)明闌尾靠近腰大肌處。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲 90度，然后將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。 直腸指診：如闌尾位于盆腔或闌尾炎癥已波及盆腔，指診有直腸右前方觸痛，如并發(fā)盆腔膿腫，則可觸及痛性腫塊。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 羅氏征 腰大肌征 實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，有的可升至 1810 9/L ,幵有中性粒細(xì)胞升高和核左移 但升高丌明顯的丌能否定診斷，反復(fù)檢查如逐漸升高有診斷價(jià)值 血清 助于判斷體內(nèi)急性感染的存在 盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管或膀胱，可使尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 其他檢查方法 超聲檢查 這是協(xié)助診斷急性闌尾炎有價(jià)值的方法，典型超聲顯像是加壓后，可見(jiàn)闌尾為一低回聲管狀結(jié)構(gòu)，形態(tài)僵硬，橫切面呈同心圓形靶樣影，直徑變粗，管壁增厚和管腔擴(kuò)張等；還可見(jiàn)到膿腫的液平，腹腔內(nèi)液體，周圍組織水腫等。超聲檢查亦可協(xié)助診斷盲腸后位和盆腔位闌尾炎，鑒別診斷輸尿管結(jié)石、異位妊娠、卵巢囊腫、闌尾腫瘤和急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病。 可見(jiàn)闌尾增粗、壁厚和周圍組織炎變等，還可用于發(fā)現(xiàn)闌尾 周圍膿腫和炎性腫塊，觀察腹部和盆腔器官的其他疾病。 腹部 大多數(shù)患者丌需此種檢查，僅對(duì)少數(shù)丌典型和老年患者才有一定價(jià)值。急性闌尾炎時(shí)的腹部 下腹腸腔積氣和液平面；右下腹軟組織陰影；如穿孔可見(jiàn)氣腹征和橫結(jié)腸擴(kuò)張等征象。 并發(fā)癥 穿孔 腹膜炎 腹腔膿腫 化膿性門靜脈炎 腸瘺和外瘺形成 治療原則 1、化膿性、穿孔性闌尾：原則上應(yīng)急診手術(shù) 2、急性單純性闌尾炎：可先行非手術(shù)治療，如病情加重立馬手術(shù)治療 3、闌尾周圍膿腫：暫行炎癥消退，待腫塊消失三個(gè)月以后，再行闌尾切除術(shù) 4、慢性闌尾炎：診斷明確后行闌尾切除術(shù) 護(hù)理措施 1、非手術(shù)治療的護(hù)理 患者半臥位，禁食 遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素 觀察患者生命體征、精神狀態(tài)、腹部體征以及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 手術(shù)治療 麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉 手術(shù)體位：平臥位 適應(yīng)征 疽性闌尾炎。 年性闌尾炎，因其病理、生理上的特點(diǎn)，宜早行手術(shù)治療。 期（ 3個(gè)月以內(nèi)）早做手術(shù)；中、晚期不能用抗生素控制者，亦應(yīng)手術(shù)治療。 個(gè)月以后，可以行闌尾切除術(shù)。 闌尾寄生蟲、類癌、腹腔內(nèi)其他臟器疾病累及闌尾等。 術(shù)前準(zhǔn)備 人體質(zhì)好者，可以不用特殊準(zhǔn)備。 解質(zhì)和酸堿平衡紊亂者，術(shù)前要予以糾正。 聯(lián)合、大劑量使用廣譜抗菌素，以控制感染。 前需特殊準(zhǔn)備。 不影響手術(shù)切口） 取標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌?(圖 3A)。 如果術(shù)前診斷不甚明確，又合并腹膜炎，可選右下腹直肌切口或右下腹探查切口 (圖 3B)。如已形成膿腫，則直接在膿腫部位做切口。 沿腹外斜肌腱膜走行方向 切開腹外斜肌腱膜 (圖 4)。 拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，自腹直肌鞘至右側(cè)髂嵴，深達(dá)腹橫筋膜 (圖 5、 6)。 如果顯露不好，可以橫行 切開腹直肌鞘前層長(zhǎng)約 2 7)。用2把有齒鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內(nèi)臟器，于兩鑷之間 切開腹膜 (圖 8)。 若腹腔內(nèi)有膿液流出，應(yīng)用吸引器吸凈，保護(hù)好刀口，以免污染致感染。用小止血鉗數(shù)把將腹部刀口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與刀口周圍紗布固定在一起，以起到保護(hù)刀口的作用 (圖 9)。 保護(hù)刀口 進(jìn)入腹腔以后，尋找盲腸，用鹽水紗布扶住將其輕輕提出腹腔。如果因炎癥粘連，可以先行分離以后再將闌尾拉出刀口。若有困難不可硬拉，以免損傷盲腸 (圖 10)。沿 3條結(jié)腸帶向盲腸的末端尋找，在 3條結(jié)腸帶匯集的部位可以 找到闌尾 。 找到闌尾以后，用中號(hào)止血鉗夾住闌尾炎部的系膜，將盲腸還納入腹腔，用 鹽水紗布將周圍小腸隔開 。(圖 11) 用中號(hào)止血鉗順行分離、 切斷系膜 ，用 4號(hào)線結(jié)扎。至系膜 根部時(shí)，用7號(hào)線結(jié)扎并用 4號(hào)線貫穿縫扎 ，以防系膜血管回縮出血 (圖 12、 13)。 處理系膜 結(jié)扎闌尾根部 用大號(hào)止血鉗于闌尾根部，距根部 夾闌尾形成一壓榨痕，用 7號(hào)線于此壓榨痕部將闌尾結(jié)扎 (圖14)。 荷包縫合 用止血鉗夾住線結(jié)，將多余的線剪掉。于距根部 1小圓針 4號(hào)線行漿肌層荷包縫合 (圖 15)，先不打結(jié)。 切除闌尾 用大號(hào)止血鉗距闌尾根部結(jié)扎部1結(jié)扎線線結(jié)和止血鉗之間將闌尾切除 (圖 16)，注意闌尾的殘端不要留得太長(zhǎng)，以免術(shù)后形成闌尾殘株炎。 收緊荷包縫線 移走闌尾，殘端切面先用石炭酸棉球處理，之后再分別用酒精、鹽水棉球處理。將根部結(jié)扎線處的止血鉗壓向盲腸，同時(shí)助手收緊荷包縫線，移走止血鉗，將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)，打結(jié)、剪線 (圖 17)。包埋以后的闌尾殘端如 (圖18)所示。如果包埋不理想，可以用 1號(hào)線于闌尾根部處的盲腸上間斷縫合漿肌層幾針，予以加強(qiáng)。 逆行切除闌尾 如果闌尾和盲腸粘連較重，不能將闌尾提出切口時(shí)，需行逆行切除闌尾 (圖 19)。 分離切斷闌尾根部 先行分離闌尾根部將其和盲腸壁分離，并引入一根 7號(hào)線 (圖 20)，將闌尾根部結(jié)扎，于結(jié)扎線的外側(cè)用血管鉗夾住闌尾，將闌尾切斷，根部結(jié)扎線線結(jié)處臵一把止血鉗，多余的結(jié)扎線剪掉，闌尾殘端用 3個(gè)棉球進(jìn)行處理 (圖 21)。 漿肌層荷包縫合打結(jié) 用 4號(hào)線距根部 1圖 22)，將根部線結(jié)處的止血鉗壓向盲腸壁，同時(shí)助手收緊荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸壁內(nèi) (圖 23)，松開止血鉗，打結(jié)、剪線。 分離結(jié)扎系膜，切除闌尾 提起闌尾根部止血鉗，顯露系膜，小心分離 (圖 24)，逐段結(jié)扎，系膜根部除結(jié)扎以外還要縫扎，以防闌尾血管出血 (圖 25)，逐段分離將闌尾切除。 盲腸后位闌尾，切開壁層腹膜 如果為盲腸后位闌尾，闌尾位于腹膜后，故需在盲腸外側(cè)平行切開壁層腹膜 (圖 26)才能看到闌尾。 盲腸后解剖闌尾 小心分離腹膜，可于盲腸后將闌尾解剖出來(lái) (圖 27)，闌尾切除的步驟如上所述。 如果盲腸水腫明顯，或有較多滲液、局限性腹膜炎者，應(yīng)于右下腹放入引流管。 清理腹腔，再次查看闌尾系膜根部的結(jié)扎線，以防結(jié)扎線脫落導(dǎo)致出血。清點(diǎn)器械、敷料。用 4號(hào)線連續(xù)或間斷縫合腹膜和腹橫筋膜 (圖 28)。 用 7號(hào)線間斷縫合腹內(nèi)斜肌和腹橫肌(圖 29)，腹外斜肌腱膜用 4號(hào)或 7號(hào)線間斷縫合 (圖 30)，用 1號(hào)線間斷縫合皮下組織和皮膚。 縫合腹膜 術(shù)后處理 有利于引流，減少腹下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。 解質(zhì)紊亂，靜脈補(bǔ)給葡萄糖溶液、生理鹽水、維生素 C， 病情較重者可適合補(bǔ)給膠體液，如血漿、全血。 合、大劑量應(yīng)用抗生素，以控制感染。 以進(jìn)流質(zhì)飲食，以后漸增加。 后 48 72小時(shí)若無(wú)增加可以拔除引流管。 拆線。 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 切口部位感染 切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外間隙等處，均可因術(shù)中污染、血腫異物等致感染發(fā)生。如已化膿宜及時(shí)引流。 腹腔膿腫 盆腔膿腫最常見(jiàn)，其他有膈下，腸間等膿腫，可使用超聲檢查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)