腸系膜動脈醫(yī)學PPT

急性腸系膜上動脈栓塞,病例,女患，73歲，高血壓病史10余年，房顫3年，服用“尼福達、倍他樂克”。主因心悸3年，加重1天入院。門診ECG：房顫，入院后：竇律，STV4-V6斜壓低0.05-0.1mv.入院第二日下午，突發(fā)惡心、嘔吐，腹痛，腹瀉，大便為果醬樣，查體：腹軟，壓痛明顯，化驗血象高?？垢腥?、對癥治療。第三日下午，仍惡心、腹痛，急請消化科會診：缺血性腸病，建議腸鏡、抗感染。急請血管介入科會診：急查腹部血管CTA:腸系膜上動脈栓塞。,病例,男患，70歲，“房顫”8年，服用“地高辛 阿司匹林”，在院期間突然惡心、嘔吐，腹痛劇烈，P96次/分，律不齊，無雜音，無腸型、蠕動波，腹軟，無壓痛，反跳痛，莫非癥陰性，肝脾未觸及，肝腎無叩痛，腸鳴音4次/分。查血尿淀粉酶正常，尿常規(guī)正常，心電圖排外急性心梗，B超排外急性膽囊炎。仍腹痛，體征陰性，鑒于生命體征穩(wěn)定，行腹部增強CT：腸系膜動脈栓塞。,腸系膜上動脈的結構與解剖,腸系膜動脈栓塞屬于缺血性腸?。╥schemic bowel disease）,是缺血性腸病的原因之一缺血性腸病是各種原因引起的腸壁血流灌注不良導致的急性或慢性腸道缺血性疾病腸系膜動脈栓塞是腸系膜上動脈突然被栓子完全阻塞所致的疾病，此種疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)各有差別，診斷困難。若診治不及時后果嚴重，甚至導致死亡本病男性較女性多見。年齡在4060歲之間，大多數(shù)病人有風濕性心臟病、冠心病、心房顫動或動脈硬化史。,腸系膜上動脈栓塞栓子多來源于心臟，為心肌梗死后的附壁血栓、心臟瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎等，也可來自于主動脈壁粥樣硬化斑塊脫落。少數(shù)病例也可由于肺膿腫或膿毒血癥的細菌栓子引起起栓塞。,臨床表現(xiàn)主要有“Bergan三聯(lián)征”：,1、劇烈而沒有相應體征的腹痛。2、器質(zhì)性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病。3、起初腸鳴音可亢進，伴惡心、嘔吐或腹瀉，發(fā)病6-12小時之后，患者即可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失，明顯出現(xiàn)腹膜炎和其他全身性反應癥狀,缺血耐受時間,發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為12 h故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關鍵，尤其在基層醫(yī)院。,診斷：,CTA在診斷腸系膜上動脈栓塞上發(fā)揮越來越重要的作用。它不受腹腔臟器干擾，可清楚表現(xiàn)出腸系膜上動脈缺血節(jié)段。診斷的特異性和敏感性達到100和73。DSA是診斷腸系膜上動脈栓塞的金標準。,D一二聚體檢測,在臨床上若遇到年齡稍大的病人，突然出現(xiàn)急劇腹痛與輕微體征不相符，或者同時有心臟病史，特別是合并房顫、其它部位血栓病史及血液處于高凝狀態(tài)的患者應首先考慮本病的可能，因為D一二聚體是急性血管栓塞的早期標志物，腸系膜上動脈栓塞也屬與是血管栓塞，多有D一二聚體升高。可馬上查D-二聚體，若D二聚體正常，重點應考慮其它急腹癥。若D二聚體明顯升高，應結合臨床癥狀和體征行CT檢查和腸系膜血管造影等檢查以進一步明確診斷。,考慮腸系膜上動脈栓塞應做哪些檢查？,1.查血生化可見白細胞計數(shù)在2萬以上，并有血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。 患者血淀粉酶升高，可超過正常值 一倍。 磷酸肌酸激酶增高，對本病的診斷也有價值?；颊哂懈吡姿猁}血癥，特別是伴有白細胞計數(shù)增高和代謝性酸中毒者，更提示本病的可能2.腹部X線平片難以明確有腸缺血的現(xiàn)象，在早期僅顯示大、小腸有中等或輕度脹氣，隨病情進展可見腸腔內(nèi)氣、液面，以及數(shù)小時后仍無變動的腸襻，出現(xiàn)腸梗阻影像。晚期麻痹性腸梗阻時，脹氣腸管至結腸中段突然中斷。3.彩色多普勒超聲能直接顯示腸系膜上血管及其毗鄰結構，可見與血管腔內(nèi)徑等大的強回聲團塊影堵塞血管腔、腔內(nèi)未能檢測出彩色血流及頻譜多普勒信號?？蓪σ蔀榧毙阅c系膜上動脈閉塞病例進行篩選，但由于受脹氣腸襻的影響確診率不高，如能探到腸系膜上動脈內(nèi)血栓圖像，為臨床提供重要的診斷信息，結合臨床表現(xiàn)可有手術探查指征。4.腹部選擇性動脈造影它不但能幫助診斷，還可鑒別是動脈栓塞血栓形成或血管痙攣，是診斷急性腸系膜上動脈閉塞最可靠的方法。動脈造影有助于早期診斷，也有利于治療方法的選擇，CT、MRI、腹腔鏡檢查對早期診斷雖有一定幫助，但都不如動脈造影直觀、準確。當疑有腸系膜動脈閉塞時，在有條件的醫(yī)院應毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。動脈栓塞多在結腸中動脈開口處，造影劑在腸系膜上動脈開口以下38cm處突然中斷. 血栓形成則往往在腸系膜上動脈開口處距主動脈3cm以內(nèi)，出現(xiàn)血管影中斷。小栓子則表現(xiàn)在腸系膜動脈的分支有閉塞現(xiàn)象，有時還可發(fā)現(xiàn)腎動脈或其他內(nèi)臟動脈有阻塞。血管痙攣顯示為血管影有縮窄但無中斷。血管造影明確病變的性質(zhì)與部位后，動脈導管可保持在原位上給予血管擴張藥如罌粟堿、芐胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痙攣，并維持至手術后，藥物結合取栓術或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸的成活率，術后還可利用這一導管再次造影以了解腸系膜血管循環(huán)的狀況。,容易與哪些疾病混淆？,1.消化性潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現(xiàn)為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內(nèi)有游離體?；颊呒韧嘤袧儾∈贰?2.急性腸梗阻 表現(xiàn)為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發(fā)性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動波，腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調(diào)。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內(nèi)有多個階梯狀液平，少數(shù)患者既往有腹部手術史。3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質(zhì)有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內(nèi)部回聲減弱，胰管擴張等征象。但必須指出，當膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時存在。4.宮外孕破裂 無潰瘍病史而有停經(jīng)史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。 （產(chǎn)婦血液系統(tǒng)屬于高凝狀態(tài)的，應該加強此方面的預防與觀察。)5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 無潰瘍病史。疼痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)劇烈性痛，疼痛部位常于下腹部。少數(shù)患者可因疼痛劇烈而發(fā)生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。,治療：,無腹膜炎時，可通過腹部血管造影導管灌注罌粟堿，緩解未閉塞血管痙攣發(fā)病12小時內(nèi)可用介入治療或溶栓劑，如鏈激酶、尿激酶或組織型凝血酶原激活劑出現(xiàn)腹膜炎時，立即手術治療。根據(jù)腸壁的情況選擇栓子切除術或壞死腸管切除術,治療：,及早診斷和手術是提高治愈率的關鍵，尤其是當已有腸梗阻乃至腹膜炎征象時，更應及時果斷的進行手術探查，不可強調(diào)診斷的精確性而拖延治療時間。（12小時內(nèi)診斷明確）。 腸系膜動脈栓塞一經(jīng)確診應緊急手術，保守治療的死亡率幾乎達100%,重點提示有下列幾點者應考慮到腸系膜上動脈栓塞的可能性,1