冠狀動脈粥樣硬化性心臟病自動保存的

心血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,CHD）1掌握冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷及其防治措施。2熟悉冠心病的危險因素3熟悉心肌梗死的臨床表現(xiàn)及誘因4掌握冠心病（胸痹）的辨證論治5熟悉冠心?。ㄐ乇裕┑牟∫虿C教學要求動脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點是受累動脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血及血栓形成，進而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，導致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。動脈粥樣硬化（ATHEROSCLEROSIS）由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的危險因素危險因素（RISKFACTOR）年齡、性別、遺傳、吸煙、酒精攝入、肥胖、不合理飲食、高血脂癥、高血壓、糖尿病、體力活動過少等。發(fā)病機制脂肪浸潤學說LDL（低密度脂蛋白）和VLDL（極低密度脂蛋白），釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說各種危險因素損傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽平滑肌細胞和基質(zhì)脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞修復型中層平滑肌細胞收縮型外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜LIPIDCORE脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜動脈粥樣硬化血栓形成具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛ACS缺血性腎病缺血性腸病冠心病（CORONARYHEARTDISEASE）定義冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病分型心絞痛冠脈狹窄或痙攣所致心肌絞痛發(fā)作心肌梗死冠脈閉塞所致心肌壞死急性冠狀動脈綜合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高型心肌梗死NSTEMIST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）心絞痛（ANGINAPECTORIS）主要分為穩(wěn)定型（STABLEANGINAPECTORIS）不穩(wěn)定型（UNSTABLEANGINAPECTORIS）穩(wěn)定型心絞痛（STABLEANGINAPECTORIS）定義在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血供冠脈直徑冠脈狹窄血供氧供冠脈直徑冠脈狹窄氧供心絞痛發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛AP臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點部位胸骨后或心前區(qū)，常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左手指放射，也可放射到頸部、咽部、頜部、上腹部。性質(zhì)緊縮感、壓迫感、壓榨樣，也可出現(xiàn)燒灼感、憋悶或窒息感、沉重感，偶伴恐懼、瀕死感誘因體力活動、情緒激動、飽食、寒冷持續(xù)時間35MIN，不超過10MIN緩解方法休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解體征可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級級強體力活動時發(fā)生心絞痛級較強體力活動時發(fā)生心絞痛級一般體力活動時發(fā)生心絞痛級輕微活動或靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛輔助檢查1、心電圖心肌缺血相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復正常靜息心電圖多無異常發(fā)作時心電圖ST段壓低01MV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG、AVF和V4、V5、V6導聯(lián)ST段呈水平型下移01MV運動心電圖運動負荷試驗運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移01MV持續(xù)2MIN以上動態(tài)心電圖紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1MM，持續(xù)時間1MIN，間隔時間1MIN輔助檢查2、冠脈CTA多層螺旋CT冠狀動脈造影，三維成像顯示其主要分支，并可用于顯示管壁上的斑塊及其穩(wěn)定程度，官腔有無狹窄及鈣化等改變。優(yōu)點無創(chuàng)性。缺點有假陽性可能3、冠狀動脈造影診斷和治療“金標準”心絞痛的鑒別診斷1、急性心肌梗死程度更嚴重（ECG明顯改變、心肌酶明顯升高）2、心臟神經(jīng)官能癥3、肋間神經(jīng)痛4、急性肺動脈栓塞5、急腹癥急性胰腺炎、急性膽囊炎、胃穿孔6、主動脈瓣夾層心絞痛的治療一般治療1、立即停止體力活動，臥床休息、吸氧、急查心電圖或心電監(jiān)護心絞痛的治療藥物治療1硝酸酯類藥物硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）擴張冠狀動脈心肌供血擴張靜脈減輕心臟前負荷心肌氧耗2抑制血小板聚集阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立維）3抗凝治療普通肝素、低分子肝素鈉改善微循環(huán)，預防血栓形成4B美托洛爾（倍他樂克）HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選。5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI卡托普利，穩(wěn)定斑塊6他汀類降脂藥普伐他?。⑵胀祝┬练ニ∑ㄊ娼抵┓ニ。▉磉m可）降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊左冠狀動脈前降支近端95狹窄球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG不穩(wěn)定型心絞痛定義勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機制動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一1靜息型心絞痛休息或輕微活動即可誘發(fā)，持續(xù)時間常在20分鐘以上2新發(fā)型心絞痛一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)3惡性勞力型心絞痛在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。4、變異性心絞痛特點一過性ST段抬高。原因動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和、AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則病情發(fā)展常難以預料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外，原則上和心肌梗死一樣處理。1休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2緩解疼痛吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射（硝酸甘油）；盡早應(yīng)用受體阻滯劑（倍他樂克）治療鈣通道阻滯劑地爾硫卓（合心爽）抑制心肌收縮力，擴張血管，降低心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選3抗血小板ASP，氯吡格雷4抗凝治療肝素或低分子肝素鈉5介入治療或冠脈搭橋術(shù)CABG課后作業(yè)1、上網(wǎng)查找心臟介入治療的相關(guān)資料。2、上網(wǎng)查找冠脈搭橋術(shù)的相關(guān)資料。3、上網(wǎng)查找經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）支架術(shù)的相關(guān)資料。心肌梗死（MYOCARDIALINFARCTION，MI）定義心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。概述冠心病的嚴重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0206冠狀動脈粥樣硬化（AS）冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達1小時以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6AM12AM交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀1疼痛程度重、時間長超過30分鐘、休息或含化硝酸甘油無效2全身癥狀發(fā)熱、心動過速3胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹脹痛4心律失常最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5低血壓和休克在疼痛期間未必是休克。休克約20,主要為心肌廣泛壞死40，心排血量急劇下降所致6心力衰竭主要是急性左心衰竭。3248。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)特征性改變有Q波心肌梗死者1病理性Q波2ST段抬高,呈弓背向上型3T波倒置無Q波心肌梗死者無病理性Q波相應(yīng)導聯(lián)ST段壓低01MV心電圖表現(xiàn)急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖實驗室檢查一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌酶含量增高CK/CKMB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白（CTNI/CTNT）增高CKMB、CTNI/CTNT血清心肌壞死標記物心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUACTNICTNT不升高STEMICTNICTNT升高CTNICTNT升高心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則監(jiān)護和一般治療休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法是一種積極的治療措施36小時內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療原則盡早恢復梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法1溶栓治療靜脈滴注，冠脈內(nèi)溶栓2介入治療PCI）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架（STENT）植入術(shù)溶栓治療對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。溶栓治療時間窗口起病時間12小時，最佳時間6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高二級預防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面AASPIRIN抗血小板聚集（或氯吡格雷）ANTIANGINALS抗心絞痛硝酸類制劑BBETALOE預防心律失常，減輕心臟負荷等BLOODPRESSURE控制好血壓CCHOLESTEROL控制血脂水平CIGARETTE戒煙DDIET控制飲食DIABETES治療糖尿病EEDUCATION普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）EXERCISE鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉病例1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體T368，P100次/分，R20次/分，BP100/60MMHG，心電圖示STV15升高，QRSV15呈QR型，T波倒置和室性早搏。一、診斷及診斷依據(jù)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級診斷依據(jù)1典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史2心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮病例2陳XX，男，52歲突發(fā)胸骨后疼痛2小時患者于2010101下午駕車過程中，突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣劇烈疼痛，向下頜、頸根部放射，伴大汗及惡心。自服硝酸甘油后無明顯緩解遂至我院急診就診。既往6歲時曾患“慢性腎炎”；10年前在當?shù)蒯t(yī)院被診斷為“脂肪肝”；2年前被診斷為“2型糖尿病”，服用拜糖平50MG