肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑

肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑（2010年版）一、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化（AMYOTROPHICLATERALSCLEROSIS，縮寫(xiě)為ALS，ICD10G122）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）（中華神經(jīng)科雜志2001,34（3）1901933）。1必備神經(jīng)癥狀和體征（1）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征（包括目前臨床表現(xiàn)正常而肌電圖異常者）。（2）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征。（3）病情逐步進(jìn)展。診斷（1）肯定ALS4個(gè)區(qū)域（腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)）中，3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（2）擬診ALS3個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。（3）可能ALS1個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損癥狀和體征，或在23個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的特征。2其他輔助檢查血肌酶譜正?；蜉p度升高；血免疫球蛋白和補(bǔ)體在正常范圍。腦脊液常規(guī)檢查正?；虻鞍纵p度增高。肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。本病目前尚無(wú)特效治療方法，但對(duì)癥治療可減輕患者病痛和改善生活質(zhì)量。1一般治療吞咽困難者須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)管飼喂養(yǎng)。肢體活動(dòng)受限者須適當(dāng)增加體療或理療。呼吸肌麻痹者須機(jī)械通氣維持呼吸。2對(duì)癥治療（1）機(jī)械通氣。（2）營(yíng)養(yǎng)支持。主要對(duì)球麻痹的吞咽困難和飲水嗆咳患者予以管飼（鼻胃管/鼻腸管/經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）喂養(yǎng)。3藥物治療（1）口服維生素E和輔酶Q10等。（2）有條件者可服用利魯唑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD10G122肌萎縮側(cè)索硬化疾病編碼。2具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實(shí)施患者。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1必需檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片、肌電圖（常規(guī)、分段傳導(dǎo)速度和重頻刺激）、頸椎或腰椎MRI。2選擇檢查項(xiàng)目（1）腫瘤相關(guān)篩查腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡；（2）免疫及代謝指標(biāo)篩查免疫五項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、ANA、ENA、DSDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、甲狀腺功能；（3）頭顱MRI；（4）腰穿腦脊液檢查常規(guī)、生化。（七）選擇用藥。1口服或肌注大劑量維生素B12，口服肌酐等。2有疼痛者服用加巴噴丁。3延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1臨床診斷明確，暫時(shí)排除其他疾病。2沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1合并惡性腫瘤，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑診治。2發(fā)生呼吸肌麻痹需機(jī)械通氣治療，由此延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑表單適用對(duì)象第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化（ICD10G122）患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查評(píng)估患者的吞咽和呼吸功能完善輔助檢查做出初步診斷初步確定治療方案（有無(wú)呼吸肌麻痹）完成首次病程記錄和病歷資料上級(jí)醫(yī)師查房肌力檢查實(shí)施檢查項(xiàng)目并評(píng)估檢查結(jié)果根據(jù)患者病情制定治療方案向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案主任醫(yī)師查房肌力檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)根據(jù)病情一/二級(jí)護(hù)理藥物臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、免疫五項(xiàng)風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查心電圖、胸片、頸椎或腰椎MRI預(yù)約肌電圖必要時(shí)預(yù)約頭顱MRI呼吸肌受累者，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。長(zhǎng)期醫(yī)囑神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理藥物臨時(shí)醫(yī)囑（必要時(shí)）腰穿根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查呼吸肌受累者，必要時(shí)給予機(jī)械通氣長(zhǎng)期醫(yī)囑神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理藥物臨時(shí)醫(yī)囑呼吸肌受累者，必要時(shí)給予機(jī)械通氣主要護(hù)理工作觀察患者一般狀況營(yíng)養(yǎng)狀況肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)患者宣教觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)患者宣教觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)患者宣教病情變異記錄無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12無(wú)有，原因12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天住院第713天住院第1421天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房肌力檢查觀察治療后有病情有無(wú)變化通知患者及其家屬明天出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案向患者交代出院注意事項(xiàng)通知出院開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄告知出院后注意事項(xiàng)及治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理藥物臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)輔助藥物治療通知患者明日出院出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑肢體、吞咽功能評(píng)