股骨髁骨折臨床路徑（2011年版）

股骨髁骨折臨床路徑（2011年版）一、股骨髁骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD10S72401）行股骨髁骨折內固定術（ICD9CM37855/7915/7935）。（二）診斷依據。根據外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1病史外傷史。2體格檢查患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?。3輔助檢查X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據。根據外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1年齡在16歲以上。2傷前生活質量及活動水平。3全身狀況允許手術。4首選鋼板螺釘內固定，也可根據具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1第一診斷必須符合ICD10S72401股骨髁骨折疾病編碼。2外傷引起的單純性、新鮮股骨髁骨折。3除外病理性骨折。4除外合并其他部位的骨折和損傷。5當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）07天。1必需的檢查項目（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)鏡檢；（2）電解質檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2根據患者病情可選擇的檢查項目CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第17天。1麻醉方式椎管內麻醉和/或全麻。2手術方式股骨髁骨折內固定術。3手術內固定物鋼板螺釘或帶鎖髓內釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）。4術中用藥麻醉用藥、抗菌藥。5輸血視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復69天。1必須復查的項目血常規(guī)、X光檢查。2可選擇的檢查項目電解質、肝腎功能、CT。3術后用藥（1）抗菌藥物使用抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）預防靜脈血栓栓塞癥參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南；（4）其他藥物消腫、促骨折愈合等。4保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2傷口愈合好引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3術后X線片證實復位固定滿意。4沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1并發(fā)癥本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2合并癥老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3內固定物選擇根據骨折類型選擇適當?shù)膬裙潭ㄎ铩?開放性骨折不進入本路徑。二、股骨髁骨折臨床路徑表單適用對象第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD10S72401）行股骨髁骨折內固定術（ICD9CM37855/7915/7935）患者姓名性別年齡住院號門診號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日16天時間住院第1天住院第2天住院第36天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前檢查項目收集檢查檢驗結果并評估病情請相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據病情CT、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析股骨全長正側位（必要時）長期醫(yī)囑骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑根據會診科室要求安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑同前臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑明日在椎管內麻醉或全麻下行股骨髁骨折內固定術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作入院介紹（病房環(huán)境、設施等）入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情變異記錄無有，原因12無有，原因12無有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第47天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑今日在椎管內麻醉和/或全麻下行股骨髁骨折內固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據病情需要）長期醫(yī)囑骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關記錄術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無有，原因12無有，原因12無有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術后第3日）住院第11天（術后第4日）住院第1216天（術后第59日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側股骨全長正側位片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（