手功能的康復(fù)

1、手功能的康復(fù),康復(fù)醫(yī)學(xué)科,內(nèi)容,手部解剖 手部治療的范疇 手部損傷的原因及表現(xiàn) 手外傷之后常見的功能障礙 手外傷后評(píng)估和治療 并發(fā)癥的預(yù)防,手部解剖,關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 腕掌關(guān)節(jié)（CP) 掌指關(guān)節(jié)（MP） 手的指間關(guān)節(jié)（IP） 近端指間關(guān)節(jié)（PIP） 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）,手部解剖,神經(jīng) 手前臂運(yùn)動(dòng)及感覺主要由尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)支配 。,正常手的功能,摸 抓 握 捏 勾 夾 彈 手功能種基本形式： 懸垂，托舉，觸摸，推壓，叩擊，動(dòng)態(tài)操作，球形抓握，球形指尖握，柱狀抓握，勾拉，二指間捏，多指間捏和側(cè)捏。,手部損傷的原因,手外傷：燒傷，切割，砸傷，擠壓，碾壓，撕脫，槍傷，絞軋，爆炸，咬傷。 疾病

2、后：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎，周圍神經(jīng)病，中樞神經(jīng)損傷，顱腦外傷，臂叢神經(jīng)損傷等。 先天性發(fā)育不良。,損傷部位,皮膚 肌腱 韌帶 神經(jīng) 骨骼 復(fù)合性損傷和斷指（肢）,常見的功能障礙,尺神經(jīng)損傷：“爪行手”畸形 橈神經(jīng)損傷：“垂腕”畸形 正中神經(jīng)損傷：“猿手”畸形 中樞神經(jīng)損傷：共同運(yùn)動(dòng)模式 感覺功能障礙,常見的康復(fù)問題,腫脹 疼痛 疤痕 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 ADL能力下降,評(píng)定,為了制定手功能康復(fù)的治療計(jì)劃，必須對患者的上肢和手功能進(jìn)行全面的評(píng)估。 一、病史采集 二、望診 三、觸診,一、病史采集,主訴，病史，發(fā)病時(shí)間，原因，機(jī)制，受傷范圍，程度，以及接受治療的情況等。 神經(jīng)損

3、傷：橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng) 肌腱損傷 骨關(guān)節(jié)損傷 記錄利手，生活，職業(yè)特點(diǎn)，特別是工種對手和上肢操作的要求。,二、望診,皮膚，指甲，手指的顏色，姿勢（手的休息和功能位、保護(hù)位、損傷位），畸形，圍度，體積等判斷： 外傷的部位、大小、皮膚缺損情況 血液循環(huán)情況,手的“休息位”,自然放松狀態(tài)下，在不用任何力量時(shí)，手的肌群處以相對平衡狀態(tài)下的手勢。 腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏；MP及PIP關(guān)節(jié)半屈曲；從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多；個(gè)指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）橈側(cè)，如手握筆姿勢。,手的“功能位”,腕關(guān)節(jié)背伸20-30度；拇指對掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微

4、曲；其他手指略分開，MP關(guān)節(jié)、PIP和DIP關(guān)節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢。 手的功能位是保持側(cè)副韌帶盡量伸展，維持對指，避免短宿后限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。,手的“保護(hù)位”,手在損傷或手術(shù)后，需要固定一段時(shí)間，為了手的拇指功能可以最大限度恢復(fù)，將手固定在對掌位，即拇指處以最大的限度的外展，后伸位置，如手握木板的姿勢。 手的“損傷位” 手部嚴(yán)重外傷、燒傷時(shí)，由于側(cè)副韌帶快速收縮造成手掌指關(guān)節(jié)伸直、指間關(guān)節(jié)屈曲，這個(gè)姿勢使難以完成各種功能性活動(dòng)。,三、觸診,皮膚溫度、血管的搏動(dòng) 疤痕，硬結(jié)和肌肉柔韌度 觸痛的部位，范圍，程度,四、功能評(píng)估,運(yùn)動(dòng)功能（ROM/肌力） 感覺,手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,腕關(guān)節(jié) 掌屈70-80

5、度，背屈50-60度，尺偏30-40度，橈側(cè)20-30度 掌指關(guān)節(jié)（metacarpal phalangeal joint MP）屈90度伸0度 近指間關(guān)節(jié)（proximal Internal phalangeal joint PIP）屈110度 伸0度 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 屈80-90度 伸0度,手部的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,外展時(shí)，小指50-60度 食、中、環(huán)指30-40度 拇指 外展60度 內(nèi)收0度 拇指對掌是掌指關(guān)節(jié)外展+指間關(guān)節(jié)屈曲,肌力,采用徒手或測力計(jì)檢查各指屈伸肌、手內(nèi)部的肌力及握力，捏力。,感覺,淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺） 深感覺（震動(dòng)覺、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺） 復(fù)合感覺（兩點(diǎn)辨別覺、形狀覺、實(shí)體

6、覺）,康復(fù)目標(biāo),提高運(yùn)動(dòng)功能 預(yù)防和減輕水腫 幫助組織愈合 減輕疼痛 預(yù)防和矯正畸形 避免關(guān)節(jié)損害或損傷 感覺重塑,康復(fù)原則,無論是關(guān)節(jié)，神經(jīng)，肌腱受到損傷，均應(yīng)遵循基本的康復(fù)原則： 早期介入，減輕水腫，保持關(guān)節(jié)位置正確； 保護(hù)未愈合組織，增加和保持ROM，增加和恢復(fù)肌力，感覺，改善手的協(xié)調(diào)性和增強(qiáng)耐力。 疾病不同階段治療可采用不同的治療原則,制動(dòng)與活動(dòng),制動(dòng)有利于組織的愈合；但制動(dòng)會(huì)造成軟組織的粘連和關(guān)節(jié)僵硬。 一般肌腱縫接手術(shù)后應(yīng)制動(dòng)3W-4W 神經(jīng)縫接手術(shù)后若張力不大應(yīng)制動(dòng)3W 關(guān)節(jié)脫位復(fù)位應(yīng)制動(dòng)3W 骨折的制動(dòng)要根據(jù)創(chuàng)傷程度、部位、內(nèi)固定的情況等進(jìn)行分析，以確定所需要最短制動(dòng)時(shí)間和最小

7、制動(dòng)范圍。,預(yù)防畸形,最小范圍固定：因?yàn)殚L時(shí)間固定會(huì)導(dǎo)致軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。 抬高患肢，預(yù)防或消除腫脹 主動(dòng)活動(dòng) 被動(dòng)活動(dòng) 在允許的部位進(jìn)行功能性活動(dòng) 動(dòng)力型手夾板,矯正畸形,包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的手法治療，通常由物理治療師進(jìn)行。 系列手夾板以維持畸形矯正后的姿勢。,康復(fù)分期及目標(biāo),一期 傷后或術(shù)后3周內(nèi) 目標(biāo)：消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷愈合 二期 傷后或術(shù)后3-6周 目標(biāo):預(yù)防粘連，提高肌腱的剛性和骨骼的牢固性，改善感覺功能，適當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 三期 傷后或術(shù)后6-12周 目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加ROM、肌力、手的靈敏性和協(xié)調(diào)性 四期 傷后或術(shù)后12周后 目標(biāo)：矯正畸形、恢復(fù)手功能、提高

8、生活質(zhì)量,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)功能康復(fù) 感覺功能康復(fù) 疼痛處理 手部矯形器的應(yīng)用 并發(fā)癥的預(yù)防,一、手運(yùn)動(dòng)功能康復(fù),肌力和耐力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高 手的靈巧性訓(xùn)練,1，肌力和耐力訓(xùn)練,在治療過程中逐步增加肌力和耐力訓(xùn)練訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)患者必須按照接近全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度和盡可能無痛的原則進(jìn)行，需要注意保護(hù)關(guān)節(jié)和避免過度訓(xùn)練。 早起從非抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輕微抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，到中度抗阻主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的順序設(shè)計(jì)合理的治療方案。 阻力有徒手施加，橡皮筋，彈簧，滑輪，彈力帶和手訓(xùn)練器具。 運(yùn)動(dòng)方式可以是從等長運(yùn)動(dòng)到等張和等速運(yùn)動(dòng)過度,2，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和提高,在手功能康復(fù)中，針對非損傷關(guān)節(jié)和不需要的關(guān)節(jié)應(yīng)盡早運(yùn)動(dòng)，

9、避免因“陪綁”固定后所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。 主要靠患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在治療師指導(dǎo)下，盡可能主動(dòng)活動(dòng)損傷關(guān)節(jié)，逐漸增大活動(dòng)范圍和活動(dòng)次數(shù)，逐漸增加練習(xí)的運(yùn)動(dòng)弧。 被動(dòng)或助力活動(dòng)是維持和增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的關(guān)鍵，通常在損傷中期和手術(shù)后肌肉無力，感覺障礙或者神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)用，應(yīng)遵循無痛原則。,3、靈活性訓(xùn)練,關(guān)節(jié)攣縮，肌萎縮及深淺感覺障礙，加重了患肢功能障礙，使手部靈活性減慢及喪失，一般用作業(yè)療法進(jìn)行訓(xùn)練。,二、手感覺功能康復(fù),上肢神經(jīng)損傷后發(fā)生的感覺障礙需進(jìn)行感覺功能重塑訓(xùn)練。 脫敏技術(shù)和感覺再教育 開始時(shí)間可稍晚于運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)時(shí)間，如有開放性傷口或腫脹首先修復(fù)軟組織的完整性。 可根據(jù)不同的感覺障礙采用不同

10、的感覺重塑訓(xùn)練方法。,感覺過敏,指神經(jīng)受損后給予輕微的刺激可以引起強(qiáng)烈的感覺。訓(xùn)練方法主要采取脫敏技術(shù)，又稱感覺抑郁法。 材質(zhì)刺激法：交替使用平滑的和粗糙的材料進(jìn)行局部摩擦，按輕重交替原則摩擦1-2分鐘，重復(fù)進(jìn)行多次。 堅(jiān)果摩擦法：采用不同大小的珠子或堅(jiān)果，用手反復(fù)抓握、摩擦、拍打。 溫度刺激法：通過將手交替放入冷熱水中，進(jìn)行反復(fù)刺激。,感覺再教育,采用幾個(gè)不同形態(tài)、形狀、重量、質(zhì)地、硬度和材料的物品，蒙住患者的雙眼或放在遮擋的盒子中讓患者用手進(jìn)行觸摸。 如患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不能識(shí)別該物品，則讓患者看著這個(gè)物品，再次用手感知，說出該物品的特征。 再次蒙住患者雙眼，回憶物品的特征后，在用手進(jìn)行分析

11、。 反復(fù)訓(xùn)練，直到患者能正確感知出物品的特征為止。,訓(xùn)練難度可以調(diào)整。 各物品特征之間差異越大，則難度越小，反之亦然。 改變物品所在的場景也會(huì)增加物品分辨的難度如把物品放入米，沙，大豆或核桃中進(jìn)行分辨。,三、疼痛處理,手外傷中，疼痛大致分為3種：1、原發(fā)性或急性疼痛；2、殘留疼痛；3、慢性疼痛。 原發(fā)疼痛或急性疼痛 所有病人都感受到疼痛，這是一種正常反應(yīng)。一般在傷后（或術(shù)后）2周3周內(nèi)消失。必要時(shí)可用止疼劑治療，也可采取減少水腫和緩解疼痛的理療措施給予處理。 殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3周4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以及遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅

12、速見效。,殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3-4周，病人仍感疼痛。其原因大多由于肢體固定時(shí)間較長，缺少正常的運(yùn)動(dòng)，以及遺留持續(xù)腫脹，若采取有力措施，一般能迅速見效。 慢性疼痛：損傷后疼痛長時(shí)間持續(xù)在，是一種難以治療的繼發(fā)性疼痛。約5%的神經(jīng)損傷者感到灼性神經(jīng)痛，且有少數(shù)病人急性發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合癥，（簡稱RSD）。RSD多見于輕度損傷的病人，如扭傷、骨折或軟組織手術(shù)后，特別是在損傷早期沒有治療的病人。RSD產(chǎn)生主要原因是交感神經(jīng)紊亂，中樞和周圍神經(jīng)的抑制系統(tǒng)失調(diào)。,緩解疼痛方法,（1）理療：干擾電、高頻、溫?zé)岑煼?（2）水療：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等。應(yīng)注意所有治療不能加重原有。 （3）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（簡稱TENS）：通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體，以治療疼痛。通用型TENS頻率為50Hz-100Hz，脈沖寬度40us-75us，電流強(qiáng)度10mA-30mA。 （4）鎮(zhèn)痛藥物,四、并發(fā)癥的預(yù)防,水腫 瘢痕 肌萎縮,水腫,1.抬高患肢 2.前臂和手部肌肉有節(jié)律的動(dòng)力性或靜力性收縮和放松（注意：遇有下列情況不宜早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后的3-4天；神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后3周；關(guān)節(jié)急性炎癥；不穩(wěn)定骨折；手術(shù)后需延遲的抗阻運(yùn)動(dòng)。） 3.冰敷法：將碎冰顆粒用毛巾包好，敷患處越15-20mi