新生兒質(zhì)控及評價標(biāo)準(zhǔn)

1、,新生兒科質(zhì)量控制與,評價標(biāo)準(zhǔn),新生兒醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得快速發(fā)展,普遍建立NICU,質(zhì)量如何？病人安全是否有嚴(yán)格保障？,必須將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到質(zhì)量管理,背 景,新生兒科主任的緊迫任務(wù)和職責(zé),如何評價一個新生兒科的質(zhì)量和綜合水平？ 核心技術(shù)、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、病人安全 如何建立評價機(jī)制和方法？ 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立科學(xué)評價方法 目的：持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 縱向比較、橫向比較,背 景,質(zhì)量控制與病人安全評價標(biāo)準(zhǔn),科室設(shè)置的評價標(biāo)準(zhǔn) 科室管理制度的評價標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)鍵診療技術(shù)的開展與評價標(biāo)準(zhǔn) 診療效果的評價準(zhǔn)備 病人安全的評價標(biāo)準(zhǔn),一、新生兒科設(shè)置的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),新生兒病房的分級設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境和面積 設(shè)備配置 人員配置,硬件

2、和軟件的基本保證,（一） 新生兒病房的分級管理標(biāo)準(zhǔn),將新生兒病房分級管理,一般分為三級，也有分為四級,每級再分為不同等次,中國醫(yī)師協(xié)會制定了中國新生兒病房分級管理,分為三級六等,新生兒病房的分級定義 根據(jù)多數(shù)專家的意見，沿用AAP隸屬于大學(xué)最高級 別的新生兒中心建議統(tǒng)一的能力分級定義，將新生 兒病房分為3個級別、6個等次，并有其具體定義的技 術(shù)能力和條件，收治對象范圍則更為細(xì)致明確,級：新生兒 基礎(chǔ)護(hù)理病房,級：新生兒 特殊護(hù)理病房 A、B等,級：新生兒 重癥監(jiān)護(hù)病房 A、B、C等,級新生兒病房,（新生兒基礎(chǔ)護(hù)理病房）,具備下列能力和條件：,1.新生兒復(fù)蘇,2.健康新生兒評估及出生后護(hù)理,3.

3、生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形或有高危因素的足月新,生兒的護(hù)理和醫(yī)學(xué)觀察,4.需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病理新生兒，離院前穩(wěn)定病情,注：生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形的足月新生兒,如：多指、耳前贅、睪丸鞘膜積液或疝 氣等。生命體征平穩(wěn)的有高危因素的足月新生兒,如：G6PD缺乏癥患兒、乙型肝炎患者或 病毒攜帶者母親新生兒、糖尿病母親新生兒、發(fā)熱母親新生兒、胎膜早破新生兒、輕度 的胎糞污染新生兒等,級新生兒病房（新生兒特別護(hù)理病房）,A等, 具備級新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件 ： 1.生命體征穩(wěn)定的出生體重2000克的新生兒 或胎齡35周,的早產(chǎn)兒的醫(yī)療護(hù)理,2.生命體征穩(wěn)定的病理新生兒的內(nèi)科常規(guī)醫(yī)療護(hù)理 3

4、.上級新生兒病房治療后嬰兒的醫(yī)療護(hù)理,二級A等新生兒病房收容的生命體征穩(wěn)定的病理新生兒，如1.生后5分鐘Apgar評分4-6分 和/或需要任何形式復(fù)蘇的新生兒；2.需要靜脈給予葡萄糖、電解質(zhì)溶液以及抗生素的 新生兒；3.需要鼻飼喂養(yǎng)的新生兒；4.需要隔離護(hù)理新生兒；5.需要面罩或頭罩給氧的 新生兒；6.需要特殊護(hù)理的患有先天畸形新生兒；7.需要接受光療的新生兒；8.過期產(chǎn) 兒；9.足月小樣兒或巨大兒；10.在上級新生兒病房治療后轉(zhuǎn)送回來的處于恢復(fù)期的嬰 兒；等,級新生兒病房（新生兒特別護(hù)理病房）,B等, 具備級A等新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件 ：,1.生命體征穩(wěn)定的BW1500g的

5、低體重新生兒或胎齡 32周的,早產(chǎn)兒的醫(yī)療護(hù)理,2.生命體征異常但預(yù)計不會發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒,的醫(yī)療護(hù)理,3.不超過72h的CPAP或不超過24h的機(jī)械通氣 4.頭顱B超床邊檢測,5.實(shí)施臍靜脈置管和血液置換術(shù)等特殊診療護(hù)理技術(shù),生命體征異常但預(yù)計不可能發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒，如：呼吸系統(tǒng)疾病 、循環(huán)系統(tǒng)疾病或感染性疾病出現(xiàn)呼吸、心率、血壓、體溫等異常，但預(yù)計不會發(fā) 展到呼吸、心臟、微循環(huán)等臟器功能衰竭。這類患兒需要持續(xù)臟器功能監(jiān)測，但預(yù) 計不需要應(yīng)用機(jī)械通氣、連續(xù)血液凈化、手術(shù)治療等上級NICU所具備的能力和條件,級新生兒病房,新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）,具備、級新生

6、兒病房的能力和條件以,及下列特殊能力和條件：, 呼吸、心率、血壓、凝血、電解質(zhì)、血?dú)?等重要生理功能持續(xù)監(jiān)測, 長時間輔助通氣 主要病原學(xué)診斷, CT、MRI、超聲心動圖等高級影像檢查,級新生兒病房（NICU）,A等, 具備下列特殊能力和條件 ：,1.BW1000g的低出生體重新生兒或胎齡28周,的早產(chǎn)兒的醫(yī)療護(hù)理,2.嚴(yán)重膿毒癥和各種臟器功能衰竭內(nèi)科醫(yī)療護(hù)理 3.持久提供常規(guī)機(jī)械通氣,4.體表輕度畸形矯治類小型手術(shù),級新生兒病房（NICU）,B等, 具備的能力和條件以及下列特殊能力和條件：,1.BW1000g的低出生體重新生兒或胎齡28周的早產(chǎn)兒,的全面醫(yī)療護(hù)理,2.高頻通氣和NO吸入治療,

7、3.兒科各亞專業(yè)的診斷治療，包括：有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)護(hù)、腦 功能監(jiān)護(hù)、支氣管鏡、胃鏡、連續(xù)血液凈化、早產(chǎn)兒 眼病治療、亞低溫治療等 4.實(shí)施中、大型外科手術(shù),中、大型外科手術(shù)，如：動脈導(dǎo)管未閉、腹壁裂、壞死性小腸結(jié)腸炎 合并腸穿孔、氣管食管瘺、食管閉鎖、先天性胃腸道畸形、輸尿管畸 形、脊髓脊膜膨出等疾病的手術(shù)治療,級新生兒病房（NICU）,C等,具備三級A、B等新生兒病房的能力和條,件以及下列特殊能力和條件 ：,1.實(shí)施體外循環(huán)支持的嚴(yán)重先天性心臟,病修補(bǔ)術(shù),2.實(shí)施體外膜氧合（ECMO）治療,（二）環(huán)境布局,1. 有獨(dú)立NICU病室，環(huán)境整潔,2. 有感染隔離室, 感染病人及時隔離,3. 床位空間:

8、每床占室內(nèi)面積10 m2,4. 搶救床占2/3，恢復(fù)床占1/3,（三）儀器設(shè)備,1. NICU病人都有監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)儀:床比達(dá)到1:1,2. 呼吸機(jī)和CPAP:床位比0.5:1 3. 輸液泵與床位比1-2:1,（四）人員配備,1、醫(yī)生:床位比0.5:1,2、護(hù)士:床位比1:1（2-3：1）,3、醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),二、新生兒科管理制度的評價標(biāo)準(zhǔn) 十三項(xiàng)核心制度 NICU有獨(dú)立值班，有住院總、一線和二線值班 有完善的交接班、三級查房制度 有完善的診療常規(guī) 危重病例記錄、疑難病例討論記錄 手衛(wèi)生制度 制度的培訓(xùn)和執(zhí)行,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手 衛(wèi)

9、生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障 與監(jiān)管措施。,（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi),生“六步法”程序洗手。,三、關(guān)鍵診療技術(shù)的開展與評價標(biāo)準(zhǔn),開展和掌握哪些核心技術(shù)？ 主要診斷技術(shù) 主要治療技術(shù) 基本技術(shù)：必須熟練掌握 復(fù)雜技術(shù)：量力而行開展，級NICU應(yīng)該開展,（一）重要診斷技術(shù)的開展,生化檢查技術(shù) 床旁血?dú)夥治?、床旁膽紅素測定、床旁血糖監(jiān)測 質(zhì)譜、代謝病篩查 功能檢查技術(shù) 床旁EEG和aEEG、床旁腦干誘發(fā)電位、無創(chuàng)心功能 檢查、有創(chuàng)血壓,（一）重要診斷技術(shù)的開展,影像學(xué)檢查技術(shù) 床旁攝片、床旁B超、床旁心超、MR 免疫學(xué)檢查技術(shù) Coombs試驗(yàn)、流式細(xì)胞技術(shù) 分子基因

10、診斷技術(shù) 重要疾病的基因診斷,（一）重要診斷技術(shù)的開展,內(nèi)鏡技術(shù) 胃鏡、腸鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡 其他診斷檢查技術(shù) ROP篩查、聽力篩查,呼吸治療技術(shù) 無創(chuàng)呼吸支持 常頻機(jī)械通氣、高頻機(jī)械通氣 肺表面活性物質(zhì) 體外膜肺 心血管治療技術(shù) 吸入NO、起搏器、介入治療,（二）重要治療技術(shù)的開展,（二）重要治療技術(shù)的開展,重癥黃疸的治療技術(shù) 光療、換血 腦損傷治療技術(shù) 亞低溫治療、側(cè)腦室引流,（二）重要治療技術(shù)的開展,外科治療技術(shù) 膈疝、食道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、NEC 復(fù)雜先心 其他治療技術(shù) 胸腔穿刺引流、PICC 連續(xù)血液凈化,四、新生兒科診療效果的評價標(biāo)準(zhǔn),重要專科疾病的治療效果 重要并發(fā)癥的發(fā)

11、生率 住院病死率 死亡原因評價,1、重要?？萍膊〉闹委熜Ч?產(chǎn)房復(fù)蘇效果評價 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒胎糞吸入綜合征 新生兒支氣管肺發(fā)育不良 新生兒持續(xù)肺動脈高壓,新生兒敗血癥 新生兒休克 新生兒缺血缺氧性腦病 新生兒重癥黃疸（溶血?。?新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎,1、重要?？萍膊〉闹委熜Ч?外科疾病 先天性膈疝 先天性食道閉鎖 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 消化道穿孔 復(fù)雜先天性心臟病,建立重點(diǎn)?？萍膊〉馁Y料庫 診治病例數(shù)、嚴(yán)重程度評價，治療效果評價 定期分析，動態(tài)觀察,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,氣漏發(fā)生率 復(fù)蘇、CPAP、機(jī)械通氣病例,支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率 機(jī)械通氣病例BPD發(fā)生率 膽紅素腦病發(fā)生率 反

12、映黃疸治療的及時性，發(fā)生率仍然很高 壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)生率 VLBW為48%，8%太高，4%較好,（早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率）,反映早產(chǎn)兒救治水平、管理能力,要選擇比較敏感、比較重要的并發(fā)癥,壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)生率,VLBW早產(chǎn)兒，NEC發(fā)生率5-10% 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）發(fā)生率 2000克早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率10-15%,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率,VLBW 10-20%，ELBW 20-30% 20%太高，10%較好,腦白質(zhì)損傷發(fā)生率,在VLBW早產(chǎn)兒發(fā)生率20-30%,早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率 建立完善的隨訪制度,2、重要并發(fā)癥發(fā)生率,（早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率）,

13、3、住院病死率,（1）住院新生兒總病死率（%）,住院新生兒死亡總數(shù)/出院新生兒總數(shù) 如何標(biāo)準(zhǔn)化？,放棄、自動出院，必須納入病死率 入院后2小時內(nèi)死亡可以不納入,一般級NICU住院病死率為23%， 3%太高，2%較好,3、住院病死率,（2）住院早產(chǎn)兒病死率,住院早產(chǎn)兒死亡數(shù)/出院早產(chǎn)兒總數(shù),（3）住院極低出生體重兒（VLBW）病死率,住院VLBW死亡數(shù)/出院VLBW總數(shù),（4）住院超低出生體重兒（ELBW）病死率,住院ELBW死亡數(shù)/出院ELBW總數(shù),一般為510%，10%太高,一般統(tǒng)計存活率，發(fā)達(dá)國家為8090%，我國大部分醫(yī)院為5070% 50%太低，70%較好,4、死亡原因評價 落后地區(qū)：

14、窒息、呼吸、感染、早產(chǎn)兒、先天畸形,中,國：呼吸、窒息、早產(chǎn)兒、先天畸形、感染,上海地區(qū)：早產(chǎn)兒、先天畸形、感染、窒息、呼吸 發(fā)達(dá)國家：先天畸形、早產(chǎn)兒、呼吸、感染、窒息,十堰地區(qū)：？,5、建立新生兒死亡原因監(jiān)測,由于我國地區(qū)差別非常明顯,每個省、市、地區(qū)都應(yīng)建立新生兒死亡原因監(jiān)測,每年動態(tài)分析新生兒死亡原因,針對新生兒死亡原因，采取相應(yīng)措施,以改善新生兒存活率,如復(fù)蘇培訓(xùn)、呼吸管理、NEC預(yù)防,五、病人安全評價指標(biāo),病人身份識別制度 危急值報告制度 不良事件報告制度 藥物安全 意外事件發(fā)生率 醫(yī)院感染發(fā)生率,（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患兒的身份,1、對就診患兒施行唯一標(biāo)識管理,2、嚴(yán)格

15、執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、性別等2項(xiàng)項(xiàng)目 核對患兒身份，確保對正確的患兒實(shí)施正確的操作。不準(zhǔn)僅 使用病人房間號、床號或特定區(qū)域代碼。,3、實(shí)施有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護(hù)人或,近親告知,4、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間,流程）的患兒識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,5、使用“腕帶”作為識別患兒身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒 室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、 不同語種語言交流障礙、無近監(jiān)護(hù)人或近親陪伴的患兒,二維碼,（二）建立臨床“危急值”報告制度,1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目,2、有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行

16、的工作流程,（三）報告醫(yī)療安全（不良）事件,1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度,與可執(zhí)行的工作流程。,2、有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事,件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動。,3、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系 和運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對 重大不安全事件要有根本原因分析。,（四）規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全,1、高濃度電解質(zhì)、聽似、看似的藥品有嚴(yán)格的貯 存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射 性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品 等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度,2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對 程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn),（五）患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等,意外事件發(fā)生,1、對高危患兒有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息 風(fēng)險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸 入窒息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生,2、有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件 報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程,（六）院內(nèi)感染發(fā)生率,1、院內(nèi)感染總體發(fā)生率 4% 2、NICU院感發(fā)生率 8%,3、II級新生兒病