自主呼吸試驗(yàn)與自主呼吸試驗(yàn)

1、自主呼吸試驗(yàn)與氣囊漏氣試驗(yàn),2,機(jī)械通氣過(guò)程,開(kāi)始MV,拔管,積極糾正導(dǎo) 致MV的因素,自主呼 吸試驗(yàn),3,運(yùn)用T管或低水平支持自主呼吸模式 通過(guò)短時(shí)間(30min)的動(dòng)態(tài)密切觀察 評(píng)價(jià)自主呼吸能力能否滿足呼吸負(fù)荷 幫助決定有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī),自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,4,較為客觀地評(píng)價(jià)自主呼吸能力,Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056.,5,撤機(jī)可行性評(píng)價(jià) 原發(fā)病得到控制 影響撤機(jī)的因素得到解除 試驗(yàn)前評(píng)價(jià),SBT應(yīng)用時(shí)機(jī),6,試驗(yàn)前評(píng)價(jià),7,3min試驗(yàn),試驗(yàn)前評(píng)價(jià)通過(guò)者進(jìn)行 同SBT試驗(yàn)方式 主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：RR、VT 3

2、min試驗(yàn)通過(guò)者即可進(jìn)行SBT,8,試驗(yàn)方法,T管試驗(yàn) 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatic tube compensation),9,試驗(yàn)方法,T管試驗(yàn) 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatic tube compensation),自主呼吸試驗(yàn)推薦,對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP。 (Conditional recommendation, Moderate quality

3、evidence) 專(zhuān)家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。,11,試驗(yàn)時(shí)間選擇,30min 有創(chuàng)通氣時(shí)間24h或長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外,Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459465. Perren A, et al. Intensive Care Med，2002，28: 10581063. 羅祖金, 等. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29:289-292.,12,試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn),13,試驗(yàn)結(jié)果處理,試驗(yàn)成功 立即撤機(jī)、拔管 試驗(yàn)失敗 充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因 糾正失敗原因后再

4、行SBT，直至成功,傳統(tǒng)觀點(diǎn),14,試驗(yàn)結(jié)果處理,能較為準(zhǔn)確地反應(yīng)自主呼吸能力 為能否拔管提供參考 指導(dǎo)拔管后的呼吸支持方式 并非SBT成功就一定要拔管，失敗就一定不拔管,客觀看待試驗(yàn)結(jié)果,15,上氣道阻塞,基本概念 氣管插管導(dǎo)致UAO 喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 發(fā)生原因 在插管或拔管過(guò)程中操作不當(dāng) 氣管導(dǎo)管管徑過(guò)大、氣囊壓力過(guò)大等等 臨床癥狀 輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 輔助檢查 氣管鏡、喉鏡直視可見(jiàn)氣道管腔變窄,（Upper Airway Obstruction，UAO）,16,上氣道阻塞發(fā)生率,17,上氣道阻塞所致重新插管率,18,如

5、何早期識(shí)別UAO,氣管鏡或喉鏡等直視 氣管導(dǎo)管阻擋，不利于觀察 CT等影像學(xué)檢查 風(fēng)險(xiǎn)效益比較高 氣囊漏氣試驗(yàn)（Cuff-leak Test，CLT） 原理簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng),19,CLT原理,氣管導(dǎo)管,氣囊,大氣道,氣管導(dǎo)管,氣囊,大氣道,VTI=VTE,VTIVTE,肺部,肺部,呼吸機(jī),呼吸機(jī),20,CLT操作,充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物 選用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6次VTE 抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6次VTE 記錄完畢后，回充氣囊 計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差,21,分別測(cè)量六次VT

6、E均值的原因,為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT 是否能用設(shè)置的VT 是否能用VTI,22,分別測(cè)量六次VTE均值的原因,為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT 是否能用設(shè)置的VT 是否能用VTI,23,分別測(cè)量六次VTE均值的原因,為何需要連續(xù)測(cè)量6次VT 是否能用設(shè)置的VT 是否能用VTI,24,試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià),定量評(píng)價(jià)：漏氣量(CLV) 漏氣量數(shù)值：VTE均值前-VTE均值后 漏氣量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前100% 定性評(píng)價(jià)：有或無(wú)漏氣聲響,25,試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),26,試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),27,CLT精確度的影響因素,氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) 氣囊周?chē)奶狄悍e聚影響氣囊周?chē)p隙 患者從氣囊周?chē)?/p>

7、主動(dòng)吸氣 松開(kāi)氣囊后嗆咳反射明顯,28,29,結(jié)合CLT結(jié)果和高危因素判斷UAO可能性,UAO高危因素 上氣道外傷 困難插管或意外拔管 導(dǎo)管管徑過(guò)大但身材矮?。ㄅ曰颊撸?導(dǎo)管活動(dòng)度大 發(fā)生氣道感染 氣囊壓力過(guò)大 插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng),30,UAO高?；颊叩奶幚?拔管前給予糖皮質(zhì)激素 拔管后給予挽救性治療 霧化吸入和無(wú)創(chuàng)正壓通氣 拔管失敗應(yīng)積極行氣管切開(kāi),氣囊漏氣試驗(yàn)CLT推薦,建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn)。 (conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息危險(xiǎn)因素：損傷性插管、插管時(shí)間大于6天，大號(hào)氣管導(dǎo)管、女性、非計(jì)劃性拔管后再插管。 專(zhuān)家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管通過(guò)實(shí)驗(yàn)的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較高。 對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)失敗的患者但同時(shí)準(zhǔn)備拔管的患者，建議拔管前至少4小時(shí)給予全身激素藥物；重復(fù)性CLT是不需要的