慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢與骨代謝異常.ppt

1、慢性腎衰竭的骨代謝異常與阿法迪三治療臨床實(shí)踐,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 張燕林,內(nèi) 容,CKD-MBD的KDIGO指南 礦物質(zhì)代謝異常 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) ROD防治策略 ROD治療問題的探討 阿法迪三治療臨床實(shí)踐,CKD-MBD的KDIGO指南,“腎臟疾病改善全球預(yù)后”指導(dǎo)委員會(huì)（ KDIGO） KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) KDIGO is a global non-profit foundation dedicated to improving

2、 the care and outcomes of kidney disease patients worldwide.,CKDMBD的KDIGO指南,CKD-MBD的概念 由于慢性腎衰竭腎性骨病均伴有鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能紊亂，近年來將腎性骨病的概念擴(kuò)展為“慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異?！?慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD) （chronic kidney disease-mineral and bone disorder) CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)： 1.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常； 2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨 強(qiáng)度異常；

3、3.血管或其他軟組織鈣化。,CKD-MBD初始評(píng)價(jià),血鈣（經(jīng)白蛋白校正的離子鈣或總鈣） 血磷 iPTH AKP或骨特異性堿性磷酸酶(BAP) HCO3- 軟組織鈣化的影像學(xué)資料,6,類型 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常 骨病 血管或其他軟組織鈣化 L + - - LB + + - LC + - + LBC + + +,7,CKD-MBD的分類,L:實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常； B:骨病 ； C：血管或其他軟組織鈣化,礦物質(zhì)代謝異常,鈣代謝異常 慢性腎衰竭鈣攝入腎臟1羥化酶1，25二羥膽鈣化醇血鈣 高磷血癥骨鈣甲狀旁腺脫鈣作用抵抗血鈣 GFR60ml/min1.73m2血總鈣、游離鈣 校正的總鈣總鈣(mg/dl) 0.84

4、血清白蛋白(g/dl) 低鈣血癥是腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢和(或)死亡率 增加的危險(xiǎn)因素,礦物質(zhì)代謝異常,磷代謝異常 慢性腎衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血癥。 高磷血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢的重要原因之一。 高磷血癥可引起心血管鈣化、鈣磷乘積增加，可引起轉(zhuǎn)移性鈣化。 高磷血癥是血透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清磷1. 6mmol/L，死亡相對(duì)危險(xiǎn)度明顯增加,礦物質(zhì)代謝異常,Block，et al. J Am Soc Nephrol，2004，15：2208-2218,磷代謝異常 高磷血癥的原因 殘余腎功能下降，高磷又促進(jìn)吸收增加，磷從骨骼釋放到細(xì)胞外液， 磷的攝入增加，每天蛋白質(zhì)含磷1216mg

5、 當(dāng)GFR明顯下降時(shí)，PTH降低腎小管對(duì)磷的重吸收，增加尿磷排泄能 力下降 應(yīng)用活性維生素D，可促使腸道對(duì)磷的吸收增加， 使磷與其結(jié)合劑的親和力下降30 40%,礦物質(zhì)代謝異常,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) secondary hyperparathyroidism，SHPT,SHPT的發(fā)病機(jī)制 低血鈣 低血鈣抑制鈣受體活化prePTH轉(zhuǎn)錄 PTH 甲狀旁腺增生 SHPT 高血磷 高血磷直接刺激甲狀旁腺增生 抑制活性維生素D對(duì)SHPT的治療作用 促進(jìn)PTHmRNA信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)PTH合成 1，25-OH）2D3合成減少、受體密度減少、受體后低鈣，鈣調(diào)定點(diǎn)上調(diào),13,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）

6、,甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病-高轉(zhuǎn)化性骨病,14,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）,SHPT的組織病理學(xué)表現(xiàn),以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征,CKD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺增生及PTH水平升高，特別是當(dāng)GFR60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2時(shí)，SHPT發(fā)病率從17%增加至85%； 貧血和SHPT的發(fā)生時(shí)間要早于酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥的發(fā)生時(shí)間。,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）,SHPT的臨床表現(xiàn),J Am Soc Nephrology.2009，20：164-171,骨痛與骨折 皮膚瘙癢 肌病與肌無力 關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周

7、圍炎 骨骼畸形和生長緩慢 自發(fā)性肌腱斷裂 轉(zhuǎn)移性鈣化,16,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）,SHPT的臨床表現(xiàn),ROD防治策略,ROD的定義,腎性骨營養(yǎng)不良（Renal Osteodystrophy，ROD) 是特指與CKD相關(guān)的骨病理學(xué)變化，是CKD-MBD的一 個(gè)組成部分。評(píng)價(jià)和確診ROD要求有骨活檢的結(jié)果并 結(jié)合以下三個(gè)組織學(xué)參數(shù)（TMV系統(tǒng)）： 骨轉(zhuǎn)化（Turnover） 骨礦化（Mineralization） 骨容量（Volume）,18,ROD的分類,高轉(zhuǎn)化性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)性骨?。?骨轉(zhuǎn)化（骨形成和骨吸收）增加，骨小梁周圍大量纖維化囊性纖維性骨炎 低轉(zhuǎn)化性骨病 動(dòng)力缺失

8、性骨病 骨軟化癥 混合性骨病,19,ROD發(fā)生率的變化,近十年來，ROD的發(fā)生率發(fā)生了一些變化： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病和鋁中毒骨病發(fā)生率 無動(dòng)力性骨病發(fā)生率，占ROD的1560%。 目前血透患者中纖維性骨炎和無動(dòng)力性骨炎發(fā)生率幾乎相等 腹透患者最常發(fā)生的ROD是無動(dòng)力性骨病,20,Ho LT,Sprague SM. Semin Neprol，2002，22：488-493,21,ROD的防治策略,不同腎功能分期腎性骨病的防治策略,22,ROD的防治策略,CKD5期和透析患者推薦的維生素D初始劑量,ROD治療問題的探討,ROD治療中應(yīng)注意的問題探討,24,含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用,研究顯示，穩(wěn)定的血

9、透患者血鈣水平不低，F(xiàn)rancesco等指出，近1015年來含鈣磷結(jié)合劑成為主要的降磷藥物，加重了轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生,特別是含鈣磷結(jié)合劑與維生素D合用并同時(shí)使用高鈣透析液時(shí)。 美國K/DOQI建議透析患者每日應(yīng)用的含鈣磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg，總離子鈣的攝入（包括食物和藥物）不要超過2000mg。透析患者如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣(校正血鈣2.54mmol/L)或iPTH150pg/ml，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑，合并嚴(yán)重血管鈣化和其它軟組織鈣化不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。 Nephorol Dial Transplant,2002,17:723-731,ROD治療中應(yīng)注意的問題探討

10、,25,透析液中離子鈣的濃度,透析液中離子鈣的濃度 1.75mmol/L 透析液中離子鈣的濃度 1.50mmol/L 透析液中離子鈣的濃度 1.25mmol/L 推薦? 透析液中離子鈣的濃度 0.751.0mmol/L,用于調(diào)整活性維生素D和（或）停用了含鈣磷結(jié)合劑后仍有高鈣血癥的患者，透析34周，根據(jù)患者病情個(gè)體化調(diào)整,阿法迪三治療臨床實(shí)踐,口服沖擊與每日口服阿法迪三治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察,目的 探討阿法迪三治療維持性血透患者繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）的劑量 比較口服沖擊與每日口服兩種方法的治療效果及對(duì)鈣磷水平的影響 病人及方法： 維持性血透患者，年齡20歲且70歲，病情穩(wěn)定至少1

11、個(gè)月，透析頻率每周3次 血清iPTH 200pg/mL 除外多發(fā)性骨髓瘤；骨轉(zhuǎn)移瘤；肝功能異常,根據(jù)血清iPTH水平隨機(jī)分為口服沖擊組（A組）及每日口服組（B組） 阿法迪三的用量及服藥方法 iPTH 200500 pg/mL：24g/周 iPTH 5001000 pg/mL：48g/周 iPTH 1000 pg/mL：812g/周 A組：將每周總量分兩次于透析當(dāng)日晚睡前空腹頓服 B組：將每周總量平均于每晚睡前空腹頓服 兩組每周用藥劑量相當(dāng),兩組治療前血清iPTH及鈣磷水平相當(dāng)，均常規(guī)口服碳酸鈣 常規(guī)透析液Ca濃度為1.5mmol/L，如治療后出現(xiàn)透析前和/或透析后血Ca升高（2.75mmol/L）, 則用Ca 1.25mmol/L透析液透析。如透前血鈣高于2.75mmol/L（低于3mmol/L），則同時(shí)將阿法迪三 劑量減半 以iPTH 200pg/mL作為觀察終點(diǎn)，比較治療前及治療后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的變化,1(OH)D3治療過程中發(fā)生嚴(yán)重高鈣血癥（Ca3 mmol/L）、高磷血癥（2.33 mmol/L）或CaP70（mg/dl） 觀察過程中發(fā)生其它嚴(yán)重不良反應(yīng),退出標(biāo)準(zhǔn),每日口服組有2例患者出現(xiàn)高鈣血癥（5.88%）經(jīng) 換用Ca1.25 mmol/L透析液透析， 減少1(OH)D3劑量50%，至8周時(shí)血鈣降至正常 共13例患者