兒童哮喘急性期吸入藥物裝置的選擇

1、兒童哮喘急性期吸入藥物裝置的選擇,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批號：452029.022 有效期至2018年1月22日 普米克令舒和博利康尼的使用請詳見產(chǎn)品說明書,目 錄,兒童哮喘急性期的治療目標,FitzGerald JM,et al. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONGINA(Updated 2016). .,中外指南對吸入治療的推薦,1. FitzGerald JM,et al. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVEN

2、TIONGINA(Updated 2016). . 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志.2016;54(3):167-181.,哮喘吸入治療的重要性,1. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONGINA(Updated 2016). . 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志.2016;54(3):167-181. 3.

3、申昆玲,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2014年修訂版).臨床兒科雜志.2014:32(6):504-11. 4. 順爾寧（中國）藥品說明書,在呼吸道有很高的藥物濃度，起效更快，與系統(tǒng)用藥比起來全身副作用更少1 吸入治療是兒童哮喘的優(yōu)選給藥方式2,3,哮喘急性期對吸入裝置的需求,急性期對吸入裝置的需求不同于穩(wěn)定期,1.Martin AR,et al. Nebulizers for drug delivery to the lungs. Expert Opin Drug Deliv. 2015;12(6):889-900. 2.韋薇.改變從業(yè)環(huán)境,緩解兒科看病難.上海人大月刊.

4、 2016;03:32.,pMDI加儲霧罐,vs,霧化器,pMDI或加儲霧罐往往難以完全滿足急診治療所需,1.Janssens HM,et al. Aerosol delivery from spacers in wheezy infants: a daily life study.Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):850-6. 2.ROCHE N, et al. Rationale for the Choice of an Aerosol Delivery System. J Aerosol Med. 2000;13(4):393-404. 3. Wildhaber

5、JH, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants.Thorax 1996. 51:985-988. 4. OConnell EJ. Optimizing inhaled corticosteroid therapy in children with chronic asthma. Pediatr Pulmonol.

6、2005 Jan;39(1):74-83.,pMDI+儲霧罐的療效高度依賴于患者操作的正確性,1.Elliott D,et al.Guide to aerosol delivery devices for physicians,nurses,pharmacists,and other health care professionals.2011:55. 2. Gillette C, et al. Inhaler Technique in Children With Asthma: A Systematic Review. Acad Pediatr. 2016; 16(7):605-615,AA

7、RC指南對使用pMDI+儲霧罐的患者提出協(xié)同性要求1： 噴入氣霧后患者立即緩慢吸入， 吸入后需摒氣10秒 治療時必須“一噴一吸” 如需增加一噴，要間隔30秒,pMDI+儲霧罐治療時的錯誤環(huán)節(jié)最常出現(xiàn)在2： 吸入前充分搖勻藥物 兩劑藥物間隔30秒 吸入后摒氣10秒,藥怎么吸？,延遲吸入藥物會大大降低給藥劑量( 尤其是有靜電時）,Wildhaber JH, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from dif

8、ferent small volume spacers for infants. Thorax 1996. 51:985-988.,pMDI+儲霧罐 錯誤操作影響給藥效果,1噴1吸/2噴1吸/5噴1吸 （已消靜電),1噴1吸/2噴1吸/5噴1吸 （未消靜電),無延遲/延遲1秒/5秒/20秒,急診時，往往兒童欠缺配合度,必須“一噴一吸”“多噴一吸”的實際給藥量與一噴一吸相仿，甚至更低,1噴1吸/2噴1吸/5噴1吸 （無靜電),pMDI+儲霧罐+面罩面罩漏氣0.4cm2，肺部沉積率為0,鼻部漏氣 下頜部漏氣,采用SAINT模型，仿照9個月齡嬰兒的氣道解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，研究面罩漏氣的不同面積與部位對吸入藥

9、物肺沉積的影響。布地奈德pMDI 200g加金屬儲霧罐（儲霧罐已消靜電），測定肺沉積率,ESPOSITO-FESTEN JE,et al. Effect of a Facemask Leak on Aerosol Delivery from a pMDI-Spacer System. J Aerosol Med. 2004;17(1):1-6.,面罩漏氣0.4cm2，肺部沉積率為0,呼吸觸發(fā)器,面罩,SAINT 模擬模型,與其他吸入裝置相比 霧化吸入： 對患者協(xié)同性無要求 潮式呼吸即有效 可使用高劑量 可調(diào)整劑量 可同時輔助供氧 可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療 （若無配伍禁忌） 不釋放CFC,霧化吸入對患

10、者的配合性、協(xié)同性要求少,Dolovich MB, et al. Chest, 2005,127:335-371.,霧化與pMDI治療對哮喘患者肺功能的改善關(guān)系,Madsen EB,et al. Cumulative dose-response study comparing terbutaline pressurized aerosol administered via a pearshaped spacer and terbutaline in a nebulized solution.Eur J Clin Pharmacol. 1982;23(1):27-30.,FEV1增加0.4L需要

11、1,特布他林霧化液2 mg,或,特布他林氣霧劑0.5 mg,5mg/2mL霧化 1次,0.125 mg/噴 pMDI 4次,隨機自身對照研究，13例哮喘患者， 特布他林pMDI儲霧罐組在0,60,120,180,240分鐘分別給予安慰劑、pMDI噴霧劑0.125mg、 0.125mg 、 0.25mg 、安慰劑；特布他林霧化組在0,60,120,180,240分鐘分別給予安慰劑、霧化劑1.25mg、 1.25mg 、 2.5mg 、安慰劑。比較兩組間的量效關(guān)系,分析特布他林劑量與肺功能增加的關(guān)系（與安慰劑相比）,與儲霧罐+MDI相比，使用霧化器錯誤率更低,總錯誤率（%）,主要錯誤率（%）,24

12、.8,15.9,15.6,8.5,P0.001,P0.001,在154例1-6歲的哮喘患兒中調(diào)查吸入療法的使用情況， 其中儲霧罐+MDI組110例、霧化吸入組44例,Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120.,哮喘急性發(fā)作時氣道干燥 濕化氣道可改善氣道內(nèi)環(huán)境，保護肺功能,Moloney E,et al.

13、 Airway Dehydration:A Therapeutic Target in Asthma? Chest. 2002 Jun;121(6):1806-11.,濕空氣(n=19),干空氣(n=19),一項平行研究，19例哮喘患者自身對照，在氣促的條件下給予干空氣和加濕空氣，觀察干/濕空氣對患者肺功能的影響,FEV1改變(%),時間(分鐘),吸入干或加濕空氣后哮喘患者的FEV1改變,結(jié)果：在哮喘患者急性發(fā)作時，氣道存在脫水，吸入干燥空氣可導(dǎo)致氣道痙攣和肺功能下降。吸入濕潤的空氣濕化氣道可起到保護作用，減少肺功能FEV1下降。,歐洲指南對兒童哮喘霧化治療的推薦,J. Boe,et al.

14、European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18: 228242,霧化器在兒科哮喘中的應(yīng)用 兒童與成人不僅體型不同，而且有不同的呼吸類型、潮氣量、氣道形態(tài)。兒科急性哮喘大都使用霧化治療。,兒童哮喘急性發(fā)作霧化布地奈德+特布他林治療,1. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONGINA(Updated 2016). . 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.兒童

15、支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志.2016;54(3):167-181. 3.申昆玲,等.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(2014年修訂版).臨床兒科雜志.2014:32(6):504-11. 4.ROCHE N, et al. Rationale for the Choice of an Aerosol Delivery System. J Aerosol Med. 2000;13(4):393-404. 5.Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Chest, 2005,127:335-371.,解痙+抗炎2受體激動

16、劑與糖皮質(zhì)激素相互協(xié)同,糖皮質(zhì)激素可避免2激動劑長期使用所致的2受體功能下調(diào),Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受體,抗炎作用,支氣管擴張作用,2-受體激動劑,2-受體,2受體激動劑可增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,霧化吸入布地奈德+特布他林：60分鐘起快速改善癥狀體征和肺功能,癥狀體征及肺功能 快速改善4,雙盲隨機安慰劑對照研究，急性哮

17、喘兒童(n=30)，觀察患者臨床及氣道炎癥水平（eNO）的改變 對照組：特布他林0.1mg/kg霧化，每6小時一次，共兩次 聯(lián)合治療組：首次給與布地奈德0.05mg/kg (最大2mg)霧化+特布他林0.1mg/kg，6小時后重復(fù)特布他林一次 肺指數(shù)評分PIS包括：呼吸頻率、喘息情況、輔助呼吸肌使用、吸呼比、氧飽和度,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,與治療前相比，在特布他林基礎(chǔ)上霧化吸入單劑布地奈德60分鐘起即可看到顯著的癥狀體征和肺功能改善 與對照組單用特布他林相比，聯(lián)合治療組的改善作用更為穩(wěn)定而持久 即使重復(fù)給與特布他林，聯(lián)合治療組在第12小時的臨床改善

18、也顯著優(yōu)于對照組,*：與治療前相比p0.05 : 與對照組相比p0.05,Tsai YG, et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7.,聯(lián)合霧化吸入布地奈德+特布他林快速降低哮喘急性發(fā)作患兒的氣道炎癥水平,Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7.,與單用特布他林相比，特布他林+布地奈德聯(lián)合霧化治療6小時后eNO明顯下降,eNO（ppb）,#,#,#治療后與治療前相比，P0.05 布地奈德與對照組相比P0.05,#,雙盲隨機安慰劑對照研究，急性哮喘兒童(n=30)，觀察患者臨床及氣道炎癥水平（eNO）的

19、改變 對照組：特布他林0.1mg/kg霧化，每6小時一次，共兩次 聯(lián)合治療組：首次給與布地奈德0.05mg/kg (最大2mg)霧化+特布他林0.1mg/kg，6小時后重復(fù)特布他林一次 肺指數(shù)評分PIS包括：呼吸頻率、喘息情況、輔助呼吸肌使用、吸呼比、氧飽和度,McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compa

20、red with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.,與非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比 霧化吸入布地奈德與哮喘再發(fā)風(fēng)險的顯著降低相關(guān),一項縱向回顧性研究納入10176例急診或住院的哮喘患兒，回顧性調(diào)查其過去6個月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次急診或住院的風(fēng)險。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險的顯

21、著降低相關(guān)。,總 結(jié),FitzGerald JM,et al. GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTIONGINA(Updated 2016). . 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版).中華兒科雜志.2016;54(3):167-181. Elliott D,et al.Guide to aerosol delivery devices for physicians,nurses,pharmacists,and other health car

22、e professionals.2011:55. Gillette C, et al. Inhaler Technique in Children With Asthma: A Systematic Review. Acad Pediatr. 2016; 16(7):605-615 Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371. Martin AR,et al. Nebulizers for drug delivery to the lungs. Expert Op

23、in Drug Deliv. 2015;12(6):889-900. J. Boe,et al. Eur Respir J 2001; 18: 228242 Dolovich MB, et al. Chest, 2005,127:335-371. Tsai YG,et al. J Pediatr. 2001 Sep;139(3):433-7. McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.,普米克令舒簡明處方資料 API,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。

24、建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量 為標示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多 數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸 浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51

25、mg，一天二次。 維持劑量 維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。,【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。 常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年 齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622 名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用 布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者 和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮 疹等。 在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率 超過安慰劑組的所有不良事件。 在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生 率相當(dāng)