腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合與腹腔鏡器械儀器設(shè)備使用注意事項(xiàng)

1、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)配合與腹腔鏡器械儀器設(shè)備使用注意事項(xiàng),天津醫(yī)大總醫(yī)院手術(shù)室 劉慷,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡越來(lái)越被大家所熟知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為明顯特點(diǎn)，為廣大患者所認(rèn)同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)仍需遵循開腹膽囊切除術(shù)(OC)的治療原則，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械設(shè)備的不斷完善，LC的手術(shù)適應(yīng)癥正在擴(kuò)大，也越來(lái)越受到膽囊結(jié)石患者的歡迎。,概 述,1.手術(shù)是在腹腔鏡直視下進(jìn)行，可清楚地將膽囊表面及周圍組織、解剖學(xué)情況盡收眼底，清晰的手術(shù)視野結(jié)合先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備，基本不傷人體組織。2.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治愈率高達(dá)98%以上(炎癥粘連嚴(yán)

2、重者只能中轉(zhuǎn)開刀)。3.手術(shù)切口小、膽管損傷發(fā)生率、遲發(fā)性膽囊管殘端膽漏發(fā)生率低，術(shù)后腹腔內(nèi)出血少、對(duì)臟器功能干擾輕。4.術(shù)后恢復(fù)快，病人術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)，甚至進(jìn)食，平均3-5天出院。5。手術(shù)對(duì)患者年齡、身體能否耐受手術(shù)等基本狀況與傳統(tǒng)開刀相比，無(wú)絕對(duì)禁忌癥。,優(yōu) 勢(shì),1.有癥狀的膽囊結(jié)石2.有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎3.有癥狀和有手術(shù)特征的膽囊隆起性病變4.急性膽囊炎5.部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,適 應(yīng) 癥,1.慢性阻塞化膿性膽管炎2.急性壞死性胰腺炎3.慢性膽囊結(jié)石伴有腹腔嚴(yán)重感染4.伴有嚴(yán)重出血性疾病5.伴有嚴(yán)重的肝硬化、門靜脈高壓癥6.妊娠期膽囊結(jié)石者,禁 忌 癥,膽囊解剖示意圖,術(shù)

3、前 訪 視,手術(shù)前一天手術(shù)室的洗手護(hù)士或巡回護(hù)士按照手術(shù)通知單到病房訪視病人，目的是收集病人資料 ，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估及確認(rèn)。首先閱讀病例，了解病人的一般情況，各種化驗(yàn)結(jié)果（肝炎全項(xiàng)、HIV、梅毒等）然后到病房對(duì)病人評(píng)估與確認(rèn)，與患者耐心交談了解其心理狀態(tài)，介紹手術(shù)室的基本情況，講解手術(shù)的方法及手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的恐懼心理，待病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，由于有前一天的接觸，可以消除病人的陌生感，緩解病人的緊張心理，患者經(jīng)過針對(duì)性的指導(dǎo)，對(duì)治療方法有了一定的了解，能積極主動(dòng)的配合手術(shù)前后的治療與護(hù)理。,術(shù)前病人的確認(rèn),手術(shù)室護(hù)士手持接病人信息卡，到病房接病人時(shí)與病房護(hù)士、 病人家屬或病人三方與病歷逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)

4、誤后，帶齊手術(shù)所用物品 并在信息卡上逐項(xiàng)填寫三方簽字后病人方可接入手術(shù)室。 病人接入手術(shù)室后由巡回護(hù)士手持手術(shù)通知單與病例、病人逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可推入手術(shù)間。 在麻醉前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生 、手術(shù)醫(yī)生三次與病人病例進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，特別是手術(shù)部位的確認(rèn)。,物 品 準(zhǔn) 備 （1）,儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 手術(shù)前檢查：顯示器、攝像機(jī)、冷光源、高頻電刀、沖洗泵、氣腹機(jī)、負(fù)壓吸引、二氧化碳?xì)狻?yīng)處于備用狀態(tài)，并置于手術(shù)床的右側(cè)。,器械的準(zhǔn)備 腹腔鏡器械：30硬鏡、大小彎分離鉗、膽囊抓鉗、直剪刀、電凝鉤、電凝鏟、取石鉗、大抓鉗、鈦夾鉗、氣腹針、5mm、10mm穿刺錐、轉(zhuǎn)換器，仔細(xì)檢查器械的完

5、整性。,物 品 準(zhǔn) 備 （2）,一次性物品準(zhǔn)備 絲線、手套、吸引器連接管、腔鏡套、20ml空針、皂球。,敷料的準(zhǔn)備 骨科包、五塊中單、四件衣、套盆。,手 術(shù) 配 合,巡回護(hù)士 洗手護(hù)士,手術(shù)配合-巡回護(hù)士（1）,協(xié)助病人自平車于手術(shù)床上，取仰臥位，注意保暖，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立靜脈通道，輸液手臂至于托手架上，注意不要過度外展，避免損傷神經(jīng)。 全麻插管后，巡回護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行無(wú)痛導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后將引流袋從患者退下穿過，固定于床旁，注意尿管不要打折。 高頻電刀負(fù)極板的連接，負(fù)極板應(yīng)粘貼應(yīng)與高頻電刀同側(cè)，于大腿下三分之一處（應(yīng)遵循負(fù)極板使用原則）。,手術(shù)配合-巡回護(hù)士（2）,用束腿帶將患者膝部與手術(shù)床固定并檢

6、查患者體位是否舒適，是否處于功能位，骨隆突處可使用體位保護(hù)墊、頭墊、透明貼加以保護(hù)，防止褥瘡的發(fā)生。另外應(yīng)特別注意，患者的身體任何部位不要觸及手術(shù)床，輸液架，器械托架等金屬部件，防止術(shù)中使用高頻電刀時(shí)灼傷病人。 調(diào)整無(wú)影燈于手術(shù)野上，檢查術(shù)野備皮情況，特別要注意臍部是否清潔，如不夠清潔可用棉簽蘸碘伏擦試。,手術(shù)配合-巡回護(hù)士（3）,巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)填寫好手術(shù)記錄單，不得涂改。 術(shù)后巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將切口敷料固定好，安全取下電刀負(fù)極板，檢查病人皮膚是否完整，并填寫好病人的信息卡。 病人安返病房時(shí)，應(yīng)將所帶的物品認(rèn)真與病房護(hù)士及家屬交接清楚，并簽字。（特別是輸血與藥品的交接）,手術(shù)配合-洗手護(hù)士

7、,洗手護(hù)士于術(shù)30-40分鐘刷手（遵循刷手原則），穿手術(shù)衣，無(wú)接觸戴手套，鋪置無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、手術(shù)器械及縫針等，遵循點(diǎn)唱原則，洗手護(hù)士清點(diǎn)巡回護(hù)士復(fù)述并記錄。 腹腔鏡手術(shù)器械不同于其他手術(shù)器械，器械上的螺釘、螺母較多，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士應(yīng)共同仔細(xì)檢查共同確認(rèn)無(wú)誤方可。,消毒方法與范圍,方法： 0.5%碘伏消毒手術(shù)野兩遍。,范圍： 上至乳頭連線，下至大腿上三分之一處，兩側(cè)至腋后線,鋪無(wú)菌巾單順序,右側(cè)中單一塊 ,術(shù)野治療巾三塊 ,上大單 ,下大單 ,兩側(cè)中單各一塊 ,下中單 ,一次性防水中單一塊,術(shù)中配合要點(diǎn) （1）,嚴(yán)格無(wú)菌操作 手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，將冷光源、電視攝像

8、系統(tǒng)、電刀、吸引沖洗裝置連接好，并妥善固定，注意無(wú)菌操作。 造人工CO2氣腹 遞兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮皮膚一小口，插入氣腹針（判斷氣腹針是否進(jìn)入腹腔內(nèi)可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適）連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時(shí)，取出氣腹針，將直徑為10 mm 保護(hù)穿刺針插入，連接氣腹管，遞硬鏡經(jīng)此進(jìn)入觀察腹腔及膽囊情況。,術(shù)中配合要點(diǎn) （2）,做切口 在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10 mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5 m

9、m穿刺針。置患者頭高腳低位，向左側(cè)傾斜。 解剖膽囊三角 遞分離鉗和膽囊抓鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動(dòng)脈分離出來(lái)，區(qū)分出與膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5 cm處夾兩枚鈦夾（鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細(xì)選擇），遠(yuǎn)端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動(dòng)脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動(dòng)脈。,術(shù)中配合要點(diǎn) （3）,游離膽囊 術(shù)者助手用膽囊抓鉗提起膽囊，術(shù)者用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展?fàn)顟B(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電鏟電凝止血，仔細(xì)檢查有無(wú)出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體，置扁引流管一根于膽囊床處自戳孔引出

10、。 6、取出膽囊 用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標(biāo)本袋放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標(biāo)本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長(zhǎng)切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。 7、關(guān)閉切口前洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、血墊、縫針及器械（包括器械各部件）兩遍。,術(shù)后處理器械的清洗和消毒,腹腔鏡器械的清洗方法清洗是消毒和滅菌中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過清洗能去除器械90%以上的病原體。目前腹腔鏡器械的清洗有人工和使用超聲自動(dòng)清洗機(jī)兩種方法。我們采用的是人工清洗法，通常采用的程序是：沖洗、洗滌、超聲洗、漂洗、終末漂洗、干燥、上油、滅菌。手

11、術(shù)完畢后，立即將腹腔鏡器械徹底沖洗干凈，然后放在含酶消毒清潔劑里浸泡，因酶可迅速分解蛋白質(zhì)和有機(jī)物，使殘留血液、有機(jī)物、粘液等不至于凝固而吸附在器械上，從而易于清洗。并將所有能拆卸的部件全部取下，分開放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動(dòng)水認(rèn)真清洗每一部件，帶有管腔的器械應(yīng)用高壓水槍或注射器沖洗，再用柔軟的毛刷反復(fù)洗刷，以兩端見刷頭為準(zhǔn)，徹底清除所有的組織碎片，同時(shí)去除其他有機(jī)物。清洗干凈后將器械放入含酶消毒劑的超聲清洗機(jī)內(nèi)超聲清洗后取出。漂洗、終末漂洗，并將各關(guān)節(jié)、各鉗葉打開，氣腹管及有管腔的器械用高壓氣槍吹干，使其充分干燥，用專用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑，仔細(xì)檢查器械各部件是否完好，螺釘及螺母處可借助

12、放大鏡檢查，確認(rèn)后放在陰涼干燥的專用貯存柜內(nèi)。,器械清洗流程,浸泡刷洗,清洗管腔,超聲清洗,沖洗管腔,器械清洗流程,術(shù)后處理注意事項(xiàng)（1）,攝像鏡頭、冷光源、電刀連線在清洗及消毒過程中，不可打折，盤旋的角度應(yīng)成鈍角，以免損傷光導(dǎo)纖維。 腹腔窺鏡（硬鏡）應(yīng)注意保護(hù)目鏡，鏡面應(yīng)用脫脂棉蘸上酒精（乙醇）輕輕擦拭，使用紗墊擦干，保護(hù)帽套住，避免碰撞致使鏡面模糊不清，影響清晰度。 清洗時(shí)要防止腹腔鏡器械各附件的缺失，由于腹腔鏡器械精密復(fù)雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時(shí)，刷洗槽內(nèi)最好鋪有過濾網(wǎng)，以防沖入下水道丟失。,術(shù)后處理注意事項(xiàng)（2）,保護(hù)穿刺錐，防止碰撞或誤操作墜落影響其鋒利性，穿刺錐應(yīng)

13、拆開清洗，開關(guān)處注意上油，保證靈活性。 氣腹針應(yīng)保持針的鋒利性，應(yīng)單獨(dú)存放，單獨(dú)拆開清洗、吹干、上油。 各種器械使用及清洗時(shí)，應(yīng)輕拿輕放，不得相互碰撞，不可一手同時(shí)拿多樣器械，以免滑落損壞。檢查器械的絕緣層是否完好，因手術(shù)器械絕緣層損壞會(huì)與鄰近的組織之間構(gòu)成電流短路造成腹腔內(nèi)臟器電灼傷。,術(shù)后處理注意事項(xiàng)（3）,電極板盡可能粘貼在血管豐富或肌肉豐滿處，要避開骨隆突、脂肪組織、瘢痕及血管缺乏部位，電刀負(fù)極板應(yīng)距心臟監(jiān)護(hù)電極15以上，電極板盡量接近手術(shù)部位，電極板放置后應(yīng)確保電極板與皮膚有效的接觸面積。 術(shù)中各種線纜（攝像頭、光源導(dǎo)線、電力導(dǎo)線），臺(tái)上護(hù)士應(yīng)妥善管理好，如刀柄、剪刀、銳利器械應(yīng)放在

14、彎盤中，以免不小心割傷線纜，影響線纜的使用壽命。 術(shù)中洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)清理刀頭，如鏡頭出現(xiàn)霧化及時(shí)用皂球擦拭，提前安裝鈦夾，積極配合手術(shù)醫(yī)生，注意管理好手術(shù)器械，防止器械從手術(shù)臺(tái)上滑落。影響手術(shù)進(jìn)程和造成器械的損壞。,術(shù)后處理注意事項(xiàng)（4）,各種器械在上潤(rùn)滑油適應(yīng)均勻涂擦，潤(rùn)滑油適中，潤(rùn)滑油過多將會(huì)影響蒸汽的穿透力，影響滅菌效果，太少則器械表面沒有起到潤(rùn)滑。 需低溫滅菌的器械常規(guī)清洗后徹底吹干（軸節(jié)、縫隙、管腔處），不能含一點(diǎn)水分，嚴(yán)禁上油。 強(qiáng)調(diào)沖洗的重要性采用化學(xué)消毒法，消毒后的器械使用時(shí)，必須用大量生理鹽水或無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗，尤其是各管腔內(nèi)，以防止消毒后殘留化學(xué)物的毒性作

15、用。 在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)注意，病人術(shù)前做的乙肝病毒與HIV檢測(cè)結(jié)果，凡乙肝病毒和HIV感染者或病源攜帶者，應(yīng)適用專用內(nèi)鏡，并在最后做。,腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程,攝像系統(tǒng) 冷光源系統(tǒng) 氣腹機(jī) 腹腔鏡高頻電刀 高壓水泵,腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 攝像系統(tǒng),連接攝像導(dǎo)線前巡回護(hù)士應(yīng)用擦鏡紙擦拭鏡頭，臺(tái)上護(hù)士應(yīng)用無(wú)菌肥皂球擦拭硬鏡鏡頭，連接的同時(shí)用無(wú)菌腔鏡套套好，打開關(guān)，臺(tái)上護(hù)士把硬鏡對(duì)準(zhǔn)白色血墊手動(dòng)調(diào)節(jié)好焦距，對(duì)好白平衡。,連接冷光源后打開電源開關(guān)準(zhǔn)備鍵 STANDBY然后按手動(dòng)鍵MANUAL再調(diào)節(jié)光源亮度，應(yīng)由小到大，達(dá)到手術(shù)要求所需亮度即可，手術(shù)結(jié)束先關(guān)機(jī)器開關(guān)，不要馬上拔掉電源線，待冷光源風(fēng)扇

16、自動(dòng)停止后再關(guān)掉分電源。 冷光源打開后硬鏡暫時(shí)不用應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離易燃物或把光源調(diào)節(jié)到最小。,腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 冷光源系統(tǒng),連接二氧化碳?xì)馄颗c氣腹機(jī)的管路（順時(shí)針）。 打開二氧化碳?xì)馄靠偣?jié)門（逆時(shí)針）調(diào)節(jié)氣腹機(jī)流量2或3。,注：氣腹機(jī)流量信息提示： 數(shù)字1=1.2升/分 數(shù)字2=6升/分 數(shù)字3=16升/分 設(shè)定腹內(nèi)壓一般為10-15毫米mmHg 流速選擇：開始以每分鐘1L/min的流速注入2-3LCO2，再將流速改為4 L/min，并使其自動(dòng)維持在1214mmHg，總量需約46 LCO2。,腹腔鏡儀器設(shè)備操作流程 氣腹機(jī),腹腔鏡使用電刀輸出功率為50W-80W，最大限度不易超過120W。 電刀報(bào)警原因分析： 負(fù)極板報(bào)警 負(fù)極板粘貼不當(dāng)或?qū)Ь€扭曲打折 功能錯(cuò)誤報(bào)警 ，操作不當(dāng)或設(shè)備有問題 能量不足報(bào)警，需要增加輸出功率 確認(rèn)電刀線和腳踏連接是否在同一發(fā)生器上,注：負(fù)極板報(bào)警指示燈為綠色時(shí)，表示負(fù)極片可以安全使用；為黃色時(shí)，表示需要更換負(fù)極片，但是該極片可以