壞死性筋膜炎29603

1、壞死性筋膜炎,鄭州市中心醫(yī)院ICU,壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)是一種罕見(jiàn)的潛在威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散。在累及的血管內(nèi)形成血栓引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒癥。,壞死性筋膜炎在美國(guó)的年發(fā)病率為4.310萬(wàn)人。 澳人利亞壞死性筋膜炎存活者平均住院36d，患者平均花費(fèi)64517澳元，其中63患者在監(jiān)護(hù)病房(ICU)。 目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)死亡率很高，且易誤診并造成嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。 可發(fā)生在全身各個(gè)部位，以四肢為多見(jiàn)，尤其是下肢；其次是會(huì)陰、頸部、面部、腹壁和背臀部等。,1、流行病學(xué),2、致病因素及分型,壞死性筋膜炎分為

2、兩型，型為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽(yáng)性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、創(chuàng)傷弧菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌等；型多由-溶血性鏈球菌所致，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率極高。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)由金黃色葡萄球菌的一株變種對(duì)多種抗生素產(chǎn)生抗藥性的金黃色葡萄球菌引起的壞死性筋膜炎有增多的趨勢(shì)。 viloglu等研究顯示，82NF患者為多種細(xì)菌混合感染。,3、臨床表現(xiàn),早期：皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛硬，又稱(chēng)為“痛性紅色腫脹”一與皮膚癥狀不成比例的異常疼痛足NF的特征性表現(xiàn)即皮膚表現(xiàn)為光滑、發(fā)亮的彌漫性腫脹，腫脹范圍大于紅斑，邊界不清,患者可伴有流感癥候群，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、肌肉酸痛、腹瀉及嘔葉，

3、血壓和神智正常。這-時(shí)期持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)天 中期：感染范圍更加廣泛，呈現(xiàn)鮮紅色、淡紫色腫脹水泡增多、變大，并逐漸由淡紫色、藍(lán)灰色變成污灰色，疼痛和腫脹加劇，患者全身癥狀更加嚴(yán)重。晚期或終末期：患者往往表現(xiàn)為持續(xù)高熱、休克及多器官衰竭。,4 易患因素,糖尿病、腎病、肥胖、外周血管疾病、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良、年邁、靜脈吸毒等。此外，皮膚擦傷、燙傷、刺傷、動(dòng)物或昆蟲(chóng)咬傷、皮下注射胰島素，手術(shù)如剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、小切口輸卵管切除術(shù)、腹腔鏡、不全流產(chǎn)常常是腹壁壞死性筋膜炎的誘因。,5 發(fā)病機(jī)制,1、細(xì)菌內(nèi)外毒素作用 鏈球菌、葡萄球菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，破壞結(jié)締絹織主要成分透明質(zhì)酸，使得感染可存皮下組織迅

4、速擴(kuò)散；A組B一溶血性鏈球菌產(chǎn)生的纖溶酶和鏈激酶可致筋膜壞死；脂多糖內(nèi)毒素、捷氧菌合成的肝素酶、需氧菌產(chǎn)生的固定補(bǔ)體物質(zhì)均致血管內(nèi)血栓形成引起組織缺血性壞死。 2、炎癥反應(yīng) 炎性腫脹壓迫局部血管，細(xì)菌及其毒素對(duì)管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使筋膜血管形成血栓，致使組織發(fā)牛凝固性壞死，結(jié)果又進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌繁殖，形成惡性循環(huán)。,6、診斷及鑒別診斷,1、傷口探查和清創(chuàng)時(shí)軟組織活槍是NF診斷的金標(biāo) 準(zhǔn)。同時(shí)行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、革蘭染色，以排除少見(jiàn)菌如梭狀桿菌、弧菌及真菌感染。 2、手指試驗(yàn)可幫助診斷。局麻下行2cm左右切口。手指探入皮膚與筋膜之間。如發(fā)現(xiàn)無(wú)出血。有惡臭味膿液，皮膚與筋膜易分離。則為手指試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)高度

5、懷疑NF. 3.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)(下頁(yè)) 4、影像學(xué) ：攝X線平片、磁共振成像(MRI)及超聲檢查可探及組織結(jié)構(gòu)紊亂和氣體形成，并可確定健康組織邊緣及軟組織中的液體，從而真正了解病變的進(jìn)展情況。MRl檢查對(duì)NF最為敏感，但應(yīng)排除其他原因所致的軟組織水腫和積液。,Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一定的參考價(jià)值： 1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周?chē)M織內(nèi)擴(kuò)散。 2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。 3.未累及肌肉。 4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。 5.無(wú)重要血管阻塞情況。 6.清創(chuàng)組織病檢 發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。,鑒別診斷 1、蜂窩織炎：早期

6、兩者I臨床簽別診斷相當(dāng)困難，蜂窩織炎只累及皮下組織，筋膜正常。 2、氣性壞疽：侵及深部或污染傷口，其特點(diǎn)為肌肉迅速壞死，早期出現(xiàn)“咿扎”音，局部疼痛嚴(yán)重，全身中毒征象伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。,7、治療,NF是外科危重急癥，治療原則是早期診斷盡早清 創(chuàng)，糾正休克及多器官損傷，應(yīng)用大量有效抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療。 1、24h內(nèi)清創(chuàng)者死亡率為6，而延遲清創(chuàng)者死亡率達(dá)到50。皮膚、皮下及筋膜組織高度炎性腫脹，組織壓力異常升高，應(yīng)盡早切開(kāi)減張弓l流，徹底清刨、絕不姑息。清創(chuàng)時(shí)切除范圍應(yīng)至邊緣正常組織。創(chuàng)面可行清潔換藥并交替應(yīng)用酶制劑如膠原酶進(jìn)行清創(chuàng)，膠原酶由溶組織棱狀芽胞桿菌產(chǎn)生可以消化壞死組織起到酶學(xué)清創(chuàng)的

7、作用，縮矩了病程。,2、抗生素的應(yīng)用：在病原菌確定之前應(yīng)給予廣譜抗生素治療包括對(duì)革蘭陽(yáng)性及革蘭陰性細(xì)菌敏感的抗生素，同時(shí)兼顧厭氧菌。治療過(guò)程中要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗生素。如存在真菌感染，則應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。阿疑梭狀芽孢桿菌感染時(shí)應(yīng)給予破傷風(fēng)抗毒索。由于血管損傷及血栓形成藥物很難到達(dá)壞死組織，應(yīng)密切觀察局部反應(yīng)。 3、生命體征的監(jiān)護(hù)及支持療法：患者應(yīng)置于監(jiān)護(hù)病房并對(duì)呼吸、心率、血壓等生命體征以及水電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持,4、其他治療包括 抗凝劑：由于細(xì)菌毒素直接損害皮膚和筋膜的血管內(nèi)皮細(xì)胞形成微小血栓，應(yīng)用低分子肝素50100U/kg皮下注射。 免疫球蛋白：大量免疫球籃白靜脈給藥治療可以 封閉抗體，對(duì)于急性期的治療具有重要的作用。 高壓氧：高組織的氧分壓，提高白細(xì)胞的殺傷能力、殺死部分腱氧茼減輕水腫、刺激成纖維細(xì)胞的增生刺激膠原形成促進(jìn)早期傷口的愈合。,8、預(yù)后,NF