事故案例分析

1、事故案例分析,1.英國(guó)NYPRO公司環(huán)己烷爆炸事故,1974年6月1日16時(shí)許，英國(guó)Nypro公司發(fā)生爆炸事故，造成廠內(nèi)28人死亡，36人受傷，廠外53人受傷，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2.544億美元。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,英國(guó)Nypro公司，位于英格蘭中東部，員工約550人。 該公司是以生產(chǎn)己內(nèi)酰胺和硫酸銨肥料為主的工廠，且為英國(guó)僅有的一家“尼龍6”原料制造廠。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,該廠始建于1964年，1967年完成第一套以酚為原料的己內(nèi)酰胺生產(chǎn)裝置，生產(chǎn)能力為2萬(wàn)t/a。 該裝置投產(chǎn)后不久即開(kāi)始籌建第二套年產(chǎn)量為5萬(wàn)t己內(nèi)酰胺生產(chǎn)裝置，并以環(huán)己烷為原料，于1972年另建新車(chē)間開(kāi)始該套裝

2、置的生產(chǎn)。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,該公司主要生產(chǎn)車(chē)間有合成氨、發(fā)煙硫酸制造、空分、胺制造、氫制造。 環(huán)己烷車(chē)間包含了一串聯(lián)式的6座氧化反應(yīng)槽，以環(huán)己烷為原料制成己內(nèi)酰胺。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,制造過(guò)程中，首先將環(huán)己烷在6個(gè)串聯(lián)的氧化反應(yīng)槽中，以辛酸鹽為觸媒，經(jīng)空氣氧化成環(huán)己酮和環(huán)己醇，再轉(zhuǎn)變成己內(nèi)酰胺。 正常情況下，反應(yīng)溫度為155，壓力為0.86MPa。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,6座氧化反應(yīng)槽以串聯(lián)形式排列，氧化反應(yīng)槽外殼為1.27cm厚的碳鋼，以0.32cm厚的不銹鋼為內(nèi)襯。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,為使前一氧化反應(yīng)槽內(nèi)氧化不完全的環(huán)己烷在下一氧化反應(yīng)槽內(nèi)繼續(xù)氧化，兩

3、座氧化反應(yīng)槽之間裝設(shè)有72cm的溢流管，并用伸縮接頭相連接，以防脹縮所產(chǎn)生的問(wèn)題。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,前后兩座氧化槽之間有18cm的高度差，以使氧化反應(yīng)槽內(nèi)的液體可以憑自身重力流向下一氧化反應(yīng)槽。 氧化反應(yīng)槽內(nèi)的空氣和觸媒都自槽頂以管子直接通入槽底。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,槽內(nèi)充滿著高度約與溢流管同高的環(huán)己烷。 液面上端的氣相則充滿著環(huán)己烷、氮?dú)夂头磻?yīng)所殘余的氧氣。 氣體可由氧化反應(yīng)槽頂部的排氣管排出后依次經(jīng)過(guò)熱交換器、冷卻洗滌塔、吸收塔，最后至廢氣燃燒塔。,1.1 工廠及生產(chǎn)過(guò)程簡(jiǎn)況,環(huán)己烷蒸氣流經(jīng)冷卻洗滌塔和吸收塔時(shí)，被冷凝回收再利用。 裝在氧化反應(yīng)槽頂部的排氣管為平衡各氧

4、化反應(yīng)槽之間的壓力。 在排氣管上還裝設(shè)了一些安全設(shè)施。,1.2 事故經(jīng)過(guò),1974年3月27日傍晚，反應(yīng)系統(tǒng)中的5號(hào)氧化反應(yīng)槽的碳鋼外殼發(fā)現(xiàn)150cm長(zhǎng)的裂紋，造成環(huán)己烷外泄，其原因?yàn)橄跛犷?lèi)物質(zhì)產(chǎn)生的應(yīng)力腐蝕。,1.2 事故經(jīng)過(guò),值班人員向主管報(bào)告經(jīng)同意后，開(kāi)始降低反應(yīng)系統(tǒng)的壓力和溫度，準(zhǔn)備停車(chē)檢驗(yàn)泄漏點(diǎn)。 經(jīng)檢驗(yàn)為氧化反應(yīng)槽的內(nèi)襯、外殼皆產(chǎn)生相當(dāng)程度的破裂，不適合再參與反應(yīng)過(guò)程，因此，決定拆下5號(hào)氧化反應(yīng)槽，以便檢修。,1.2 事故經(jīng)過(guò),翌日早上，經(jīng)廠務(wù)會(huì)討論后，廠長(zhǎng)與相關(guān)技術(shù)人員認(rèn)為停車(chē)檢修需要36個(gè)月，而當(dāng)時(shí)英國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)于己內(nèi)酰胺的需求甚急，不適合停工降低工廠產(chǎn)量。 為了讓該車(chē)間繼續(xù)運(yùn)行，

5、決定將第5號(hào)氧化反應(yīng)槽搬離，并在4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽間連接一管線，暫時(shí)以5座氧化反應(yīng)槽維持生產(chǎn)。,1.2 事故經(jīng)過(guò),在拆下5號(hào)氧化反應(yīng)槽后，即進(jìn)行修復(fù)工作。 在裝4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽間連接管線時(shí)，施工人員僅在現(xiàn)場(chǎng)地面上以粉筆畫(huà)一簡(jiǎn)單的修復(fù)工程圖樣，并沒(méi)有預(yù)先規(guī)劃和繪制正規(guī)的設(shè)計(jì)工程圖及必要的工程應(yīng)力詳細(xì)核算。 在現(xiàn)場(chǎng)，以鷹架支撐管子。,1.2 事故經(jīng)過(guò),兩氧化反應(yīng)槽間因有高度差（約相差35.5cm），故以三曲旁通管作為兩氧化反應(yīng)槽間的連接管，而原來(lái)氧化反應(yīng)槽出口處的伸縮接頭管徑為72cm，但當(dāng)時(shí)廠內(nèi)只有管徑為51cm的管線可用。,1.2 事故經(jīng)過(guò),施工人員經(jīng)大概的計(jì)算后，認(rèn)為51cm管線尚可提

6、供反應(yīng)時(shí)所需的流量，并以直管計(jì)算壓力后得知其反應(yīng)亦可承受操作時(shí)的壓力，故決定以此管取代之。 三曲旁通管僅以分成四點(diǎn)的鷹架支撐著，結(jié)構(gòu)上并不堅(jiān)固。 于3月30日2時(shí)完成全部修復(fù)作業(yè)。,1.2 事故經(jīng)過(guò),修復(fù)后經(jīng)試漏檢測(cè)即恢復(fù)生產(chǎn)。但是到5月29日又發(fā)現(xiàn)泄漏。 其位置為下部液面計(jì)處。 于是將整個(gè)反應(yīng)系統(tǒng)的壓力降低至0.15MPa，并降低溫度使之冷卻，停工2天執(zhí)行部分修復(fù)工作。 于6月1日4時(shí)再度開(kāi)工。,1.2 事故經(jīng)過(guò),不久，環(huán)己烷的循環(huán)部分又發(fā)生泄漏，因此停止加熱，再度進(jìn)行修補(bǔ)，至早上5時(shí)才開(kāi)工。 在6月1日7時(shí)換班時(shí)，值班主管對(duì)壓力情況未對(duì)下一班值班人員交代清楚，因此值班人員也未注意壓力變化情

7、況。,1.2 事故經(jīng)過(guò),到6月1日下午，開(kāi)始有可燃性氣體外泄，但并無(wú)人員警覺(jué)或注意到。 將近16時(shí)，空氣中彌漫著大量的可燃性氣體，并向外擴(kuò)散。 2分鐘后，可能在氫氣二車(chē)間遇點(diǎn)火源著火，隨即發(fā)生了爆炸。,1.2 事故經(jīng)過(guò),環(huán)己烷蒸氣云的爆炸造成2個(gè)替代的伸縮接頭受不當(dāng)?shù)耐饬σ鹌屏汛烨B接4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽的三曲管因爆炸而扭曲成“”形掉落在地面。 由此可以推斷出2個(gè)替代的伸縮接頭受不了當(dāng)時(shí)的外力引起破裂彎曲，造成容器內(nèi)環(huán)己烷大量外泄。,1.2 事故經(jīng)過(guò),臨時(shí)配管內(nèi)的部分流體通過(guò)裂口噴到外面，管內(nèi)的環(huán)己烷的壓力迅速減小而失去了平衡狀態(tài)（環(huán)己烷的沸點(diǎn)為80.8），變成瞬間的過(guò)熱狀態(tài)。,1.2

8、事故經(jīng)過(guò),過(guò)熱狀態(tài)的液體極不穩(wěn)定，在液體內(nèi)產(chǎn)生無(wú)數(shù)沸騰中心，其氣泡迅速生長(zhǎng)時(shí)，配管內(nèi)的液體劇烈膨脹，兩次產(chǎn)生沖擊內(nèi)壓，波紋管的裂口擴(kuò)大，使配管的一端脫離反應(yīng)槽，管內(nèi)的液體邊沸騰邊噴出管口，因配管受到噴射的反作用，最后從反應(yīng)槽上完全脫離下來(lái)。,1.2 事故經(jīng)過(guò),側(cè)壁開(kāi)口之后，不久發(fā)生了蒸氣爆炸，反應(yīng)槽內(nèi)的環(huán)己烷（50t）隨同其蒸氣一起從開(kāi)口部呈液滴狀猛烈地噴出。 根據(jù)計(jì)算，至少有全液量的42的環(huán)己烷蒸發(fā)了（膨脹到原體積的113倍），同時(shí)，大量的液滴就成噴霧狀向外噴出。根據(jù)計(jì)算，從臨時(shí)配管排放到大氣中的蒸氣，至少有43t以上。,1.2 事故經(jīng)過(guò),專(zhuān)家根據(jù)爆炸的情況，推算出此次環(huán)己烷的蒸氣云爆炸的威

9、力相當(dāng)于約20tTNT炸藥爆炸當(dāng)量。 環(huán)己烷泄漏在空氣中后燃燒，估計(jì)蒸氣云擴(kuò)散籠罩范圍為一直徑600m，高300m的1600高溫氣體半圓球。 爆炸前有目擊者曾聽(tīng)到異常的聲音，隨即發(fā)生爆炸，大火籠罩全廠。 火柱和煙霧高達(dá)160m，50km外也能聽(tīng)到其爆炸聲。,1.2 事故經(jīng)過(guò),當(dāng)時(shí)，正在廠內(nèi)工作的人員有28人死亡（其中18人死于非防爆的控制室內(nèi)），36人受傷。 廠區(qū)周?chē)?范圍內(nèi)亦有53人受傷，另有100余人受輕傷。 廠內(nèi)設(shè)備幾乎完全損毀，另有1821棟房屋和167家商店及工廠遭受不同程度的破壞，估計(jì)損失達(dá)2.544億美元。,1.3 事故原因分析,由于工廠管理的不良、人員操作的失誤及設(shè)備安置的錯(cuò)誤

10、，都直接或間接地導(dǎo)致了這次災(zāi)難的發(fā)生。該起事故原因歸納如下：,（1）維修過(guò)程無(wú)詳細(xì)的規(guī)劃,查出5號(hào)氧化反應(yīng)槽破裂需維修后，連接4號(hào)和6號(hào)氧化反應(yīng)槽管線的設(shè)計(jì)，并不是經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)的工程師負(fù)責(zé)，整個(gè)設(shè)計(jì)圖是用粉筆粗略地畫(huà)在現(xiàn)場(chǎng)的地上。 氧化反應(yīng)槽出口部分的法蘭原應(yīng)配裝72cm管線，卻以51cm管線代替，且對(duì)于此旁通管既未做強(qiáng)度計(jì)算，也未實(shí)施耐壓檢驗(yàn)。,（1）維修過(guò)程無(wú)詳細(xì)的規(guī)劃,由事故發(fā)生后旁通管線彎曲成“”狀掉落，究其原因是旁通管的安裝不夠完好。 依英國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，為了使伸縮管能在管軸方向伸縮，應(yīng)安裝伸縮接頭； 為防止因內(nèi)部液體壓力所產(chǎn)生的軸向移動(dòng)，應(yīng)在伸縮管附近對(duì)伸縮接頭加以固定。 但是，該廠

11、并沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)正確地作業(yè)。,（2）工廠的人事管理及生產(chǎn)工藝修改管理不良,根據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生前，公司內(nèi)有一位總工程師離職，職務(wù)空缺后并沒(méi)有人員填補(bǔ)這一職位。 在移除5號(hào)氧化反應(yīng)槽后進(jìn)行4號(hào)、6號(hào)氧化反應(yīng)槽暫時(shí)性連接工程時(shí)，這一職位空缺情況已經(jīng)影響工藝修改。,（2）工廠的人事管理及生產(chǎn)工藝修改管理不良,在執(zhí)行改造工程前，應(yīng)先進(jìn)行必要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確保基本過(guò)程整體設(shè)計(jì)沒(méi)有被改變或破壞。 缺乏有經(jīng)驗(yàn)資深專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)，這是事故發(fā)生的禍因之一。,（2）工廠的人事管理及生產(chǎn)工藝修改管理不良,如果該廠設(shè)有工藝修改管理制度的話，修改前專(zhuān)家評(píng)估小組必會(huì)先查看有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等相關(guān)資料，然后才會(huì)訂立安

12、全的具體方案，不至于因總工程師的離職而有考慮不周之憾，以免重大事故的發(fā)生。 工藝修改管理制度的欠缺是此起事故的關(guān)鍵因素。,（3）值班人員交代不清,爆炸前，6月1日上午曾有一次換班，但上班值班主管并沒(méi)對(duì)下一值班人員交代凌晨泄漏修補(bǔ)情況，以至于值班人員不了解情況，而造成疏于查巡修補(bǔ)后的設(shè)備。,（4）測(cè)漏時(shí)壓力設(shè)定不足,在修復(fù)后使用0.39MPa的氮?dú)膺M(jìn)行試漏時(shí)發(fā)現(xiàn)有泄漏，進(jìn)行部分焊接修補(bǔ)，再以0.88MPa的氮?dú)鈮毫υ嚶┐_定無(wú)泄漏，于4月1日再度運(yùn)轉(zhuǎn)。 但是，依據(jù)英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，泄漏試驗(yàn)應(yīng)以設(shè)計(jì)壓力的1.3倍以上的壓力進(jìn)行水壓試驗(yàn)。 如果該廠當(dāng)時(shí)使用1.18MPa以上的壓力試驗(yàn)，必然會(huì)立即發(fā)現(xiàn)缺陷處

13、，這場(chǎng)事故或許能防患于未然。,（5）硝酸鹽腐蝕反應(yīng)槽,對(duì)碳鋼最具侵蝕性的物質(zhì)為硝酸鹽與堿性化合物。 當(dāng)碳鋼與上述可溶性鹽類(lèi)接觸時(shí)，其硝酸根離子應(yīng)當(dāng)保持在100ppm以下。 否則，當(dāng)金屬表面溫度超過(guò)50，可溶性鹽類(lèi)會(huì)結(jié)晶析出而導(dǎo)致應(yīng)力腐蝕。,（5）硝酸鹽腐蝕反應(yīng)槽,經(jīng)專(zhuān)家鑒定，5號(hào)氧化反應(yīng)槽外殼的裂紋是由硝酸鹽產(chǎn)生的應(yīng)力腐蝕所致。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)5號(hào)氧化反應(yīng)槽有裂紋時(shí)，未對(duì)其它氧化反應(yīng)槽進(jìn)行檢查，同時(shí)，也未探究其裂紋原因并采取措施。,（6）廠內(nèi)建筑物、設(shè)備的裝置不良,死亡28人中有18人死于控制室內(nèi)，因?yàn)樵搹S控制室、實(shí)驗(yàn)室、辦公室等皆位于爆炸中心點(diǎn)附近，且控制室是小木屋構(gòu)造，而并非耐爆結(jié)構(gòu)，造成爆炸區(qū)附

14、近被完全摧毀，人員死傷嚴(yán)重。,（7）該廠儲(chǔ)存過(guò)多的危險(xiǎn)性可燃物質(zhì),該廠事故當(dāng)時(shí)儲(chǔ)存著1500m3環(huán)己烷、300m3石腦油、50m3甲苯、120m3苯、2046m3汽油。 而該廠經(jīng)過(guò)許可的危險(xiǎn)物質(zhì)儲(chǔ)存量?jī)H為32m3石腦油、6.8m3汽油。 該廠儲(chǔ)存著大量未獲批準(zhǔn)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)物質(zhì)也是爆炸后造成連續(xù)10天大火的主要原因。,（8）氮?dú)獾墓?yīng)不足,該廠某些生產(chǎn)過(guò)程安全的保障有賴于供給足夠的氮?dú)?，但事故后調(diào)查資料顯示，環(huán)己烷氧化系統(tǒng)再次開(kāi)車(chē)操作常因氮?dú)夤?yīng)不足而停頓，其原因是該廠本身氮?dú)獾漠a(chǎn)量不足，又無(wú)足夠的氮?dú)鈨?chǔ)存設(shè)備，需要廠外的供應(yīng)補(bǔ)充。 因此，工廠本身應(yīng)具有足夠的氮?dú)馍a(chǎn)設(shè)備，或有足夠安全可靠的氮?dú)鈨?chǔ)

15、存設(shè)備，才可能維持廠區(qū)的安全。,1.4 防范措施,由英國(guó)傅立克斯鎮(zhèn)爆炸事件，可明確地看出，此災(zāi)難的發(fā)生原因不外乎人為的操作失誤、廠區(qū)的配置不良、工藝設(shè)備故障、人事管理及工藝修改管理的缺失。 如何由此事件學(xué)習(xí)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢查，掌握作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)潛在危害并加以改善，進(jìn)而維護(hù)工廠的安全，以降低災(zāi)難發(fā)生的概率，確保人員及生態(tài)環(huán)境的安全是至關(guān)重要的。 由此事件提出下面幾點(diǎn)建議。,（1）落實(shí)危險(xiǎn)物及有害物的周知制度,存在于工廠中的危險(xiǎn)物及有害物有多種，如爆炸性、可燃性、腐蝕性、毒性、放射性等物質(zhì)。 為了確保這些危害物質(zhì)能夠被工人正確地使用而不至于產(chǎn)生危害，必須建立工廠危險(xiǎn)物及有害物周知制度，一方面有效地管理工

16、廠的各種危害物質(zhì)，另一方面使工人能夠清楚地認(rèn)識(shí)工廠中的各種危害物質(zhì)的特性及正確的使用方法，以避免工人因不正確的使用這些危害物質(zhì)而發(fā)生意外。,（1）落實(shí)危險(xiǎn)物及有害物的周知制度,危險(xiǎn)物及有害物的周知制度內(nèi)容包括：危害物質(zhì)周知計(jì)劃書(shū)； 危害物質(zhì)清單； 危害物質(zhì)的標(biāo)志； 化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（MSDS）； 工人的安全衛(wèi)生與訓(xùn)練。,（2）使用防爆型的電器設(shè)備,在整個(gè)化工生產(chǎn)過(guò)程中會(huì)使用到大量的電器設(shè)備，這些電器設(shè)備如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)特殊的設(shè)計(jì)，很容易產(chǎn)生火花，成為點(diǎn)火源，再加上化工廠內(nèi)爆炸性及可燃性的物質(zhì)相當(dāng)?shù)亩?，因此引起火?zāi)爆炸的危險(xiǎn)性也相當(dāng)?shù)母摺?（2）使用防爆型的電器設(shè)備,所以，應(yīng)盡可能在此類(lèi)作業(yè)環(huán)境

17、中采用特定等級(jí)防爆型的電器設(shè)備，以降低爆炸發(fā)生概率。,（3）建立健全安全管理制度,在追求可持續(xù)發(fā)展的時(shí)代，只重視生產(chǎn)而忽視安全環(huán)保管理的經(jīng)營(yíng)理念是落伍的。由此事故可以看出，Nypro公司經(jīng)營(yíng)理念的不正確性。 趕生產(chǎn)固然重要，但是絕不能忽略工業(yè)安全而降低工程標(biāo)準(zhǔn)，省去必要的安全步驟往往欲速則不達(dá)。 如果企業(yè)在經(jīng)營(yíng)時(shí)，能夠不累積小問(wèn)題，不忽略小隱患的存在，往往能降低其生產(chǎn)過(guò)程中重大意外事故的風(fēng)險(xiǎn)。,（4）安裝防漏和測(cè)漏裝置,在化學(xué)物質(zhì)的工藝設(shè)備上，應(yīng)裝有防漏與測(cè)漏裝置，以防泄漏的發(fā)生或在泄漏發(fā)生后發(fā)出警報(bào)，告知工作人員事先預(yù)防爆炸的發(fā)生。,（5）設(shè)置自動(dòng)火災(zāi)監(jiān)測(cè)警報(bào)裝置,自動(dòng)火災(zāi)監(jiān)測(cè)警報(bào)裝置可及早

18、發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的發(fā)生，以及火災(zāi)初期的滅火，但需定期維修警報(bào)裝置。,（6）實(shí)施量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,生產(chǎn)過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的，在于分析工藝過(guò)程中潛在危險(xiǎn)發(fā)生原因及應(yīng)有的保護(hù)措施，并評(píng)估潛在危險(xiǎn)發(fā)生后的后果嚴(yán)重性，及危害發(fā)生概率，并評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)值是否可接受或需有改善措施以降低風(fēng)險(xiǎn)，保障工廠及社區(qū)的安全。,（6）實(shí)施量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,生產(chǎn)過(guò)程量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需要考慮的事項(xiàng)及單元： 化工生產(chǎn)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義、系統(tǒng)描述（生產(chǎn)工藝說(shuō)明）危害辯識(shí)、事故案例、選擇分析程度、建立化工生產(chǎn)過(guò)程量化風(fēng)險(xiǎn)分析模式、潛在危害后果估計(jì)、潛在危險(xiǎn)頻率估計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)用。,（7）建立周密的緊急應(yīng)變體系,對(duì)于工廠而言，建立一套完整的緊急應(yīng)變體系

19、是不可或缺的，其應(yīng)變程序主要包括：緊急狀況的通報(bào)、疏散計(jì)劃、救災(zāi)、應(yīng)變工作、災(zāi)后復(fù)原、災(zāi)后檢討。 通過(guò)有系統(tǒng)的規(guī)劃，使得緊急應(yīng)變程序在各類(lèi)化學(xué)災(zāi)害中發(fā)揮其功能。,（7）建立周密的緊急應(yīng)變體系,其主要目的在于工廠發(fā)生化學(xué)災(zāi)害時(shí)，利用鄰近的資源，在最短的時(shí)間內(nèi)，有效地遏制災(zāi)害范圍的擴(kuò)大，以降低災(zāi)害對(duì)人類(lèi)及環(huán)境的沖擊，最終的目的就是保持一個(gè)安全無(wú)害的環(huán)境。,2. 濰坊某石化助劑總廠違章動(dòng)火油罐爆炸事故,2000年7月2日，山東省青州市濰坊某石油化工助劑總廠，因未堵盲板，違章動(dòng)火焊接，造成2個(gè)500m3油罐爆炸起火，10人死亡，部分操作室及管排、管架燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬(wàn)元。,2.1 事故經(jīng)過(guò),

20、2000年7月1日，為解決柴油存放一段時(shí)間后，由棕黃色變?yōu)樯罨疑馁|(zhì)量問(wèn)題，廠領(lǐng)導(dǎo)決定采用臨淄某個(gè)體技術(shù)人員的脫色技術(shù)，在柴油罐間加活性劑罐、混合罐、管道泵，將307#罐、308#罐的柴油，經(jīng)管道泵注入混合罐，同來(lái)自活性劑罐的活性劑混合脫色后，注入204#罐儲(chǔ)存外銷(xiāo)。,2.1 事故經(jīng)過(guò),分管生產(chǎn)的副廠長(zhǎng)直接安排生產(chǎn)設(shè)備部牽頭，由機(jī)動(dòng)車(chē)間維修班負(fù)責(zé)焊接安裝。 整個(gè)作業(yè)，采用先將混合罐、活性劑罐、管道泵定位后，再對(duì)接同柴油罐相連接的閥門(mén)、法蘭、管道，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行焊接的方法。,2.1 事故經(jīng)過(guò),7月2日上午，已將混合罐、活性劑罐、管道泵定位，并同308#罐對(duì)連焊接完畢，下午繼續(xù)進(jìn)行同204#罐的對(duì)接。

21、18時(shí)45分，在焊接同 204#罐相接的管道時(shí)，發(fā)生爆炸，204#罐罐體炸飛，南移3.5m落下，罐內(nèi)柴油飛濺著火，同時(shí)204#罐罐體飛起時(shí)，又將該罐同307#罐之間的管道從307#罐根部閥前撕斷，307#罐中400余噸柴油從管口噴出著火，現(xiàn)場(chǎng)施工的10人，突然被柴油烈火掩蓋，瞬間即被燒死。,2.1 事故經(jīng)過(guò),307#罐在 204#罐爆炸起火后45分鐘，再次發(fā)生爆炸，罐底焊縫撕開(kāi)12m左右，罐內(nèi)剩余柴油急速涌出，著火的柴油順混凝土地面，流至附近的10間操作室，操作室被燒毀；流至裝置管排底部，管排管架被燒塌；流至廠區(qū)大門(mén)以外，將部分大樹(shù)燒死。,2.2 事故原因分析,(1) 從事故現(xiàn)場(chǎng)看，有2臺(tái)電焊

22、機(jī)、接線及焊鉗，有9根用后剩余的電焊條頭及夾在焊鉗上的整根焊條，說(shuō)明事故發(fā)生前，確實(shí)在進(jìn)行焊接作業(yè)。,2.2 事故原因分析,經(jīng)向曾在現(xiàn)場(chǎng)的職工了解，事故是在焊接同204#罐底部D880閘板閥對(duì)接的管道時(shí)發(fā)生的。 而204#罐盛過(guò)柴油，但已長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)用了，只偶爾當(dāng)作生產(chǎn)中吹掃管道時(shí)的儲(chǔ)氣罐用。 但在閥門(mén)以下，有24cm深，約15m3放不出來(lái)的柴油，而閥門(mén)以上無(wú)油，從而成為罐內(nèi)柴油輕質(zhì)餾分揮發(fā)的空間，揮發(fā)后的柴油輕組分，與罐內(nèi)的空氣混合，形成爆炸性混合氣體。,2.2 事故原因分析,因此，調(diào)查組認(rèn)為，7月2日16時(shí)45分，維修班在電焊焊接時(shí)，204#罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，泄漏入正在焊接的管道內(nèi)，電焊明

23、火引起了管內(nèi)氣體的爆炸，從而，通過(guò)D880閘板閥閥瓣底部的縫隙，引起了204#罐內(nèi)混合氣體的爆炸，這是事故發(fā)生的直接原因。,（2）違章作業(yè)是事故發(fā)生的根本原因,該廠是地級(jí)市農(nóng)委系統(tǒng)的直屬小石油化工廠，無(wú)原油常減壓蒸餾工段，只有催裂化潤(rùn)滑油工序，生產(chǎn)汽油、柴油、潤(rùn)滑油、液化氣等產(chǎn)品，經(jīng)濟(jì)效益較好，年利稅過(guò)億元。,（2）違章作業(yè)是事故發(fā)生的根本原因,但是，該廠缺乏生產(chǎn)管理，特別是安全技術(shù)管理人才，雖然參照其他石油化工廠的經(jīng)驗(yàn)，制定了不少規(guī)章制度，但是制度執(zhí)行不嚴(yán)，違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。 如該次施工作業(yè)，按制度規(guī)定，成品油罐區(qū)為一類(lèi)禁火區(qū)，要?jiǎng)踊?，必須?jīng)安全生產(chǎn)廠長(zhǎng)、總工程師批準(zhǔn)，安全處室

24、專(zhuān)職安全人員、施工人員簽字，辦理一級(jí)動(dòng)火證，制定嚴(yán)密的防范措施，有消防、安全、專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保不出事故方能動(dòng)火作業(yè)。,（2）違章作業(yè)是事故發(fā)生的根本原因,但該廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)直接安排生產(chǎn)設(shè)備部和機(jī)動(dòng)車(chē)間維修班施工，沒(méi)有辦理一級(jí)動(dòng)火證，也沒(méi)有通知總工程師、安保部、消防隊(duì)審查施工方案及進(jìn)行監(jiān)督檢查，失去了制止違章作業(yè)及采取防范措施防止事故發(fā)生的機(jī)會(huì)。 另外，制度規(guī)定，動(dòng)火作業(yè)必須同生產(chǎn)系統(tǒng)有效隔絕，而且專(zhuān)門(mén)制定了抽堵盲板的制度，但施工人員，雖然制做了盲板，帶到了現(xiàn)場(chǎng)，但沒(méi)有使用，僅以關(guān)閉閥門(mén)代替插入盲板同油罐隔絕。,（2）違章作業(yè)是事故發(fā)生的根本原因,但是，閥門(mén)關(guān)閉以后，雖然不漏油，但在使用過(guò)程

25、中，或因關(guān)閉不嚴(yán)，在閥體與閥瓣之間，會(huì)有一定間隙，特別是在有一定壓力或溫度差別時(shí)，閥門(mén)可能會(huì)漏氣。 因此上午焊接308#罐時(shí)，因308#罐盛滿柴油，沒(méi)有發(fā)生事故，而在下午焊接204#罐的管道時(shí)，因閥門(mén)間隙漏氣引起油罐內(nèi)混合氣體的爆炸著火。,（3）對(duì)柴油性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足,柴油雖然不是易揮發(fā)的一級(jí)易燃易爆品，但是，柴油是混合物，其中所含的輕沸點(diǎn)餾分在夏季高溫情況下，揮發(fā)積聚于油罐相對(duì)密封的上部空間，形成了爆炸性混合氣體，遇明火造成了爆炸。,2.2 事故原因分析,307#罐、204#罐原設(shè)計(jì)為消防用清水罐，位于成品罐區(qū)西防火堤外側(cè)，當(dāng)改為柴油儲(chǔ)罐后，2罐周?chē)鷽](méi)有再加防火堤，也沒(méi)有設(shè)立明顯的禁火標(biāo)志，這也

26、是造成施工人員未辦理一級(jí)動(dòng)火證違章施工的原因之一。,（5）專(zhuān)職安全管理人員安全技術(shù)素質(zhì)低,據(jù)廠安全保衛(wèi)部負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的副部長(zhǎng)崔某介紹，他在巡回檢查中，已發(fā)現(xiàn)了施工人員在一類(lèi)禁火區(qū)動(dòng)火作業(yè)，但他沒(méi)有按規(guī)章制度制止他們的違章作業(yè)，只是在施工人員從車(chē)間辦的二級(jí)動(dòng)火證上簽上自己的名字，代替廠一級(jí)動(dòng)火證，使他們的違章作業(yè)合法化，但又沒(méi)有按一級(jí)動(dòng)火證要求提出防止事故的措施，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。 崔某作為這次重大傷亡事故的主要責(zé)任人被逮捕追究刑事責(zé)任。,2.4 防范措施,這次重大傷亡事故再次告訴我們，企業(yè)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職工，一定要嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度，嚴(yán)禁違章作業(yè); 同時(shí)，要開(kāi)展全員安全生產(chǎn)規(guī)章制度教育與安全生

27、產(chǎn)技術(shù)知識(shí)教育，提高全體人員遵章守紀(jì)的自覺(jué)性； 增強(qiáng)安全意識(shí)，提高安全技術(shù)水平與自我防護(hù)能力；,2.4 防范措施,關(guān)鍵管理崗，要選用有生產(chǎn)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及安全技術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富，技術(shù)素質(zhì)較高的同志，以適應(yīng)工作的需要，關(guān)鍵時(shí)刻起到管理把關(guān)作用，防止事故的發(fā)生，促進(jìn)企業(yè)的正常發(fā)展。,3. 印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故,1984年12月3日，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使3000多名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工業(yè)史上絕無(wú)僅有的大慘案。,3.1 事故原因分析,（1）美國(guó)聯(lián)碳公司關(guān)于印度博帕爾農(nóng)藥廠毒氣泄漏事故原因的調(diào)查報(bào)告 調(diào)查表明，該事故是由于120

28、240加侖水進(jìn)入異氰酸甲酯（MIC）貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。,（1）美國(guó)調(diào)查報(bào)告,另外還查明，由于貯罐內(nèi)含有大量氯仿（氯仿是MIC制造初期作反應(yīng)抑制劑加入的），氯仿分解產(chǎn)生氯離子，使貯罐（材質(zhì)為304不銹鋼）發(fā)生腐蝕，而產(chǎn)生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應(yīng)的進(jìn)行。,（1）美國(guó)調(diào)查報(bào)告,由于放熱反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，貯罐內(nèi)溫度急劇升高，致使壓力快速升高，防爆膜破裂，安全閥打開(kāi)，漏出大量MIC。 漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器。 因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。,（1）美國(guó)調(diào)查報(bào)告,最后的安全防線是燃燒塔，但結(jié)果燃燒塔也未發(fā)揮作用。 還有一點(diǎn)也是非常重要的

29、，該MIC貯罐現(xiàn)有一套冷卻系統(tǒng)，以使貯罐內(nèi)MIC溫度始終保持在0.5左右。 但調(diào)查表明，該冷卻系統(tǒng)從1984年6月起就已停止運(yùn)轉(zhuǎn)。 這樣，沒(méi)有有效的冷卻系統(tǒng)，不可能控制急劇產(chǎn)生的大量MIC氣體。,（2）印度調(diào)查報(bào)告,調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，聯(lián)碳公司在預(yù)防有害氣體泄漏的措施上存在嚴(yán)重問(wèn)題。 1984年12月2日，為進(jìn)行維修而關(guān)閉了設(shè)在排氣管出口處的火炬裝置。 排氣洗滌器和通水管沒(méi)有及時(shí)投入運(yùn)行。 缺乏預(yù)防事故的計(jì)劃，對(duì)應(yīng)付緊急事態(tài)毫無(wú)訓(xùn)練。 未向居民發(fā)出警報(bào)。,（2）印度調(diào)查報(bào)告,警報(bào)與操作采用手動(dòng)方式，而不是通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行控制。 安全裝置的能力與緊急狀態(tài)所預(yù)計(jì)的氣體流量不相適應(yīng)，在設(shè)計(jì)上存在著缺點(diǎn)和矛盾

30、。 冷凍系統(tǒng)呈閉止?fàn)顟B(tài)，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。 對(duì)貯罐內(nèi)貯存的具有潛在危險(xiǎn)物質(zhì)的相關(guān)特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。 未裝備在任何場(chǎng)合都能正確工作的氣體泄漏早期預(yù)防系統(tǒng)等。,（3）紐約時(shí)報(bào)社調(diào)查結(jié)果,這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計(jì)欠缺、維修失靈和忽視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。 調(diào)查指出，至少有10處違反了該總公司和印度公司的生產(chǎn)操作規(guī)程。,存在嚴(yán)重的事故隱患,調(diào)查認(rèn)為，公司對(duì)這次事故既沒(méi)有技術(shù)上的準(zhǔn)備，也沒(méi)有思想上的準(zhǔn)備。 1982年，美國(guó)碳聯(lián)總公司對(duì)博帕爾工廠的安全問(wèn)題曾進(jìn)行一次檢查，并提交了一份批評(píng)報(bào)告，指出：“此工廠具有發(fā)生嚴(yán)重事故的隱患，如一旦發(fā)生問(wèn)題，后果將不堪設(shè)想

31、?！辈窀鎻S方，為防止泄漏應(yīng)安裝1臺(tái)強(qiáng)力噴水裝置，以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。,存在嚴(yán)重的事故隱患,另一安全裝置氣體洗滌塔（中和塔），其最大設(shè)計(jì)處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。 第三個(gè)安全裝置點(diǎn)火塔（用以燃燒泄漏的氣體），即使沒(méi)有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點(diǎn)火塔在事故發(fā)生時(shí)，根本沒(méi)有起作用。,違反操作規(guī)程埋上導(dǎo)火線,據(jù)調(diào)查，存在下列違章操作： 12月2日23時(shí)30分，1名工人發(fā)現(xiàn)異氰酸甲酯開(kāi)始泄漏，1名工頭認(rèn)為是水漏，過(guò)了幾分鐘才決定處理它，幾小時(shí)后貯罐內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈反應(yīng)。 事故前幾個(gè)月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國(guó)聯(lián)碳總公

32、司商議后（但總部公司發(fā)言人指出，沒(méi)有和他們商議）關(guān)閉了設(shè)計(jì)用來(lái)冷卻異氰酸甲酯以防止化學(xué)反應(yīng)的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規(guī)章規(guī)定：“為保持貯罐正常循環(huán)，冷卻裝置不斷處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。”,違反操作規(guī)程埋上導(dǎo)火線,事故前2小時(shí)，一位受過(guò)訓(xùn)練，但不了解工廠操作規(guī)程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接，但沒(méi)有完全和罐內(nèi)隔離的管道，這是規(guī)章所禁止的。 3臺(tái)主要安全裝置（噴水裝置、點(diǎn)火裝置、洗滌塔），其中1臺(tái)在幾天前失靈，另2臺(tái)已幾周沒(méi)有維修。 異氰酸甲酯工段值班工頭說(shuō)，工廠中的儀器是靠不住的，由于這一原因，他疏忽了開(kāi)始的警告。在3只貯罐中，其中有一只在1小時(shí)內(nèi)壓力上升了5倍。,

33、違反操作規(guī)程埋上導(dǎo)火線,博帕爾工廠沒(méi)有先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)貯罐，并迅速警告泄漏發(fā)生。廠里主要依賴于工人的眼睛是否流淚來(lái)覺(jué)察是否泄漏。另外，這幾乎沒(méi)有自動(dòng)化設(shè)備的工廠，1983年僅異氰酸甲酯車(chē)間就縮減了12名操作工，只剩下6人。 沒(méi)有火災(zāi)警告裝置。事故發(fā)生那天晚上的警報(bào)，類(lèi)似平時(shí)訓(xùn)練時(shí)的警笛聲，這類(lèi)噪聲每周有20次。,掉以輕心釀成大禍,12月2日晚上，工人沒(méi)有去了解系統(tǒng)中壓力變化情況。 23時(shí)，一值班老操作工在操作房看到罐內(nèi)壓力是106894.76Pa，為正常的5倍，但沒(méi)有引起他的重視。 23時(shí)30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的30.5m處，感受到泄漏，眼睛開(kāi)始流淚。,掉以輕心釀成大禍

34、,操作工Singh發(fā)現(xiàn)50英尺處有液滴，并有淡黃色氣體； 23時(shí)45分，他去控制室告訴工頭Qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過(guò)了一會(huì)兒，Qureshi才發(fā)現(xiàn)泄漏。 但至3日零時(shí)40分也沒(méi)有人調(diào)查泄漏原因進(jìn)而采取措施。,掉以輕心釀成大禍,嚴(yán)重失職釀成了一場(chǎng)大禍。工廠平時(shí)采用的異氰酸甲酯分析方法落后，沒(méi)有測(cè)量異氰酸甲酯中CL存在時(shí)的影響，因?yàn)樯倭亢蠧L的水存在時(shí)，會(huì)導(dǎo)致毒品有很高的活性。 對(duì)罐中MIC應(yīng)有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87，超過(guò)了正常工作最大允許容量（11000加侖，占貯罐總量73），即使是11000加侖也超過(guò)了工廠規(guī)定的極限量（60）。這一限制主要是因?yàn)樵诠拗杏袕?qiáng)烈反應(yīng)時(shí)，壓力上升緩慢。,引起災(zāi)難的原因推測(cè),罐中有13000加侖化學(xué)品