病例分析范文

1、附件三：病例分析范文一例房顫患者的心臟長(zhǎng)間隙停搏的藥物影響臨床資料患者于30年前無明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)210/120mmHg，長(zhǎng)期服用尼群地平、洛汀新等藥物治療，血壓控制在140/80mmHg左右。10年前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性心慌、胸悶，多次心電圖示房顫，服用心律平、西地蘭、受體阻滯劑等藥物治療，療效欠佳；2005年10月我院心內(nèi)科住院期間心電遙測(cè)示房顫，最長(zhǎng)R-R間期2.8秒，建議安裝起搏器，患者拒絕，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。近一月來患者心慌、胸悶次數(shù)較前增多，無暈厥、黑朦，2007年4月26日動(dòng)態(tài)心電圖示房顫，最長(zhǎng)R-R間期2.6秒，為求進(jìn)一步診治，門診以“高血壓病 房顫”收入

2、老年病科。既往史：甲狀腺功能亢進(jìn)病史24年，經(jīng)放射性碘治療后發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，目前長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂25g 2/日治療；糖尿病史12余年，長(zhǎng)期優(yōu)泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波動(dòng)在6-8mmol/L；發(fā)現(xiàn)腎功能不全病史10年，服用保腎康、開同、六味地黃丸等藥物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，長(zhǎng)期口服丹參滴丸、華法令，癥狀尚可控制；有慢性支氣管炎病史10余年，長(zhǎng)期有咳嗽、咳痰癥狀，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；50年代患過肺結(jié)核、瘧疾，治愈，未復(fù)發(fā)。否認(rèn)藥物不良反應(yīng)史。近10年多次心電圖示房顫，2005年11月在我院心內(nèi)科住院期間診斷為“永久性房顫”，未行特殊治療；近

3、期動(dòng)態(tài)心電圖檢查記錄：2007-4-26：房顫，最長(zhǎng)R-R間期2.6秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于2.0秒停搏26次。2007-5-29：房顫（最長(zhǎng)R-R間期3.3秒），T波低平，大于2.0秒停搏300個(gè)。入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建議患者定期復(fù)查；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示有房顫伴長(zhǎng)間隙，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在調(diào)整心率用藥方面有沖突，建議安裝起搏器?；颊卟辉敢獍惭b，并發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)間隙停搏主要發(fā)生在夜間，詢問臨床藥師是否與用藥有關(guān)。臨床藥師仔細(xì)閱讀動(dòng)態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)間隙的確僅限于夜間10時(shí)至清晨5時(shí)之間，經(jīng)

4、查閱有關(guān)資料，懷疑與睡前用藥氯硝西泮片有關(guān)。在與患者及醫(yī)生商議后，停用氯硝西泮片1周，于6月5日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示房顫（最長(zhǎng)R-R2.55），室早（26個(gè)），ST-T改變，大于2.5的停搏有3個(gè)?；颊咦栽V心慌感消失，“心里感覺踏實(shí)多了，多年來總算過上正常生活了?！背掷m(xù)停用氯硝西泮改用其他方法改善睡眠，1月后（2007-07-04）再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，提示：房顫，室性早搏，ST-T改變。未見長(zhǎng)間隙停搏。分析與討論1 患者長(zhǎng)間隙停搏可能與藥物有關(guān)藥師察看其當(dāng)時(shí)患者睡前用藥有三種，分別為：氯硝西泮片：2mg/晚；前列康（普樂安）片：500mg/晚；哈樂（鹽酸坦洛）緩釋片：0.2mg/晚。查閱三種藥

5、物的說明書資料，前列康對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影響；坦洛新為新型1受體阻滯劑，副作用表現(xiàn)為不同程度的頭暈、蹣跚感或出現(xiàn)體位性低血壓、心動(dòng)過速等癥狀，其表現(xiàn)與患者表現(xiàn)不符；氯硝西泮為苯二氮卓類藥物，其血濃度12小時(shí)達(dá)高峰。作用持續(xù)68小時(shí)。在其“藥物對(duì)老人的影響”中提示：“老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本藥較敏感，用藥時(shí)更易發(fā)生呼吸困難、低血壓、心動(dòng)過緩甚至心跳停止，應(yīng)慎用。”說明該藥可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩及停跳等情況。故藥物影響不可排除。遂與醫(yī)生和患者商議暫停一段時(shí)間后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖與前對(duì)比。由于該藥物的半衰期為2236小時(shí)，考慮到其清除周期約需35個(gè)半衰期，故建議停藥1周后復(fù)查心電圖。結(jié)果證實(shí)，長(zhǎng)間隙停搏次數(shù)有原

6、來的300多次減少為3次，患者自覺癥狀也明顯減輕。為進(jìn)一步證實(shí)，建議患者更長(zhǎng)時(shí)間后再次復(fù)查，患者于1月后復(fù)查時(shí)已不伴有長(zhǎng)間隙停搏，故而在此驗(yàn)證氯硝西泮引起其長(zhǎng)間隙出現(xiàn)的可能性。2 造成該反應(yīng)的理論基礎(chǔ)為明確上述反應(yīng)的合理性。臨床藥師查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)幾無類似報(bào)道，但國(guó)外文獻(xiàn)1，2可見多篇基礎(chǔ)研究在豚鼠、大鼠、家兔等動(dòng)物體內(nèi)或離體模型研究了苯二氮卓類藥物對(duì)心臟搏動(dòng)的影響。并發(fā)現(xiàn)地西泮在較低濃度時(shí)具有正性肌力作用，而在較高濃度時(shí)則有負(fù)性肌力作用。經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，其產(chǎn)生負(fù)性肌力作用的機(jī)制與其在較高濃度時(shí)產(chǎn)生心肌細(xì)胞鈣通道阻滯作用有關(guān)。至此，我們?yōu)樯鲜霾±l(fā)生的反應(yīng)找到了實(shí)驗(yàn)和理論依據(jù)。3

7、 患者存在的混雜因素本例患者是一例具有多種基礎(chǔ)慢性疾病的患者，因此其長(zhǎng)期服用的藥物非常多，此次產(chǎn)生不良反應(yīng)的混雜因素較多，需要鑒別。（1）原發(fā)疾病的影響：患者本身具有30多年的高血壓，20余年的糖尿病以及多年的冠心病、甲減等心血管和代謝性疾病，這些疾病本身也可能造成心肌的損害，引起各種類型的心律失常。（2）多種藥物相互作用：由于患者伴發(fā)疾病種類很多，其長(zhǎng)期用藥也非常復(fù)雜，有很多藥物可能影響正常心律。如長(zhǎng)期服用的左甲狀腺素可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、心律失常等現(xiàn)象；降壓藥尼群地平本身也屬鈣拮抗劑，可能出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心悸等不良反應(yīng)；地高辛若造成洋地黃中毒時(shí)，幾乎所有類型的心律失常都可能發(fā)

8、生；貝那普利也可造成低血壓、心絞痛、心悸等反應(yīng)。（3）特殊生理?xiàng)l件：該患者本身為老年患者，同時(shí)長(zhǎng)期腎功能不好，所以可能會(huì)引起多種經(jīng)腎排泄藥物的清除緩慢，從而增加藥物蓄積中毒和相互作用發(fā)生的可能。按照藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷的5項(xiàng)原則，本例患者反應(yīng)出現(xiàn)與藥物使用符合4項(xiàng)，即：存在合理的時(shí)間關(guān)系；該反應(yīng)具有發(fā)生的理論和實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)；患者停藥后相關(guān)反應(yīng)減輕直至消失，可以基本排除疾病及其他處理因素造成的可能。故雖然未進(jìn)行再激發(fā)試驗(yàn)，但也認(rèn)為該反應(yīng)的發(fā)生與氯硝西泮使用之間的關(guān)系屬于“很可能”的關(guān)系。 參考文獻(xiàn)1. Hara Y, Kobayashi H, Ooshiro S, et al. Negative inotropic effect of diazepam in isolated guinea pig heart.J Vet Med Sci, 2001, 63(2): 135-1432. Kanaya N, Murray PA, Damron DS. The differential effects of midazola