心功能不全護理查房

1、心功能不全的護理查房主辦單位： xxx 內(nèi)科主持人： xxx 護士長參加人員：全科護士（除值班外）日期： 2016.05.29 19：00報告人： xxx 護師護士長：今天我們內(nèi)科進行一次全院性護理查房， 查房的內(nèi)容是心功能不全， 31 床， xxx ，女， 75 歲，住院號 5586 ，介紹病例前，讓我簡單介紹一下心功能不全的相關(guān)知識。心功能不全是指由心臟病變而導致心排血量不能滿足全身機體組織代謝需要時的臨床病理生理綜合征，也稱為充血性心力衰竭 ( 簡稱：心衰 ) 。病因：心肌受損，心臟負荷過度。誘因：感染，心律失常，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，過度勞累與情緒激動，妊娠和分娩，失血與貧血，輸血輸液

2、過多過快等。臨床表現(xiàn)：一、左心功能不全 1、呼吸困難是左心功能不全最突出的癥狀。 2 、咳嗽、咳痰多于勞動或夜間平臥時為重， 主要為肺淤血及支氣管粘膜淤血性水腫所致，若有繼發(fā)感染，則咳嗽加重。 3 、咯血一般為痰中帶血。 4 、其他癥狀由于心排血量減少，可有疲倦、乏力、嗜睡、尿少等癥。二、右心功能不全主要為體循環(huán)（包括門靜脈系統(tǒng)） 靜脈壓增高及淤血而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。 癥狀主要為各器官慢性淤血而發(fā)生的功能改變。 除原有心臟病體征外， 可出現(xiàn)：心濁音界向左、右兩側(cè)增大，頸靜脈充盈，肝腫大，水腫，紫紺，晚期病例可有顯著營養(yǎng)不良、消瘦甚至惡液質(zhì)。下面請責任護士介紹本次護理查房的病歷及相應的護理問題與護

3、理措施xxx ：患者， xxx ，女， 75 歲，住院號 5586 ，于 08-05-19 15：20 急診平車送入院。主訴：反復活動后氣促、心悸 20 余天，加重 3 天。 T36.1 ， R22 次 / 分，BP122/78mmHg。神清，頸軟，頸靜脈未見曲張， 頸動脈搏動顯見， 雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音和干羅音， 右下肺明顯。 心前區(qū)無震顫， 心濁音界左下擴大， HR 平均 80 次/ 分，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可及 4/6 級收縮期海鷗樣音。 P70次/ 分，可及脈搏短絀。入院后查血常規(guī)示正常，凝血：APTT52.3秒。生化： ALB33.1g/L ，余未見明顯

4、異常。 AFP、CEA正常。心電圖：心房顫動（平均 75 次 / 分）。肺部 CT平掃：左上肺陳舊性病變，雙上肺炎癥性病變，雙側(cè)少量胸腔積液。心影增大。心彩超：左心增大，左室松弛減退，收縮正常下限，右房增大，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓。入院處理：一級護理，監(jiān)測生命征，記 24 小時尿量。予完善各項檢查，治療上先予強心、抗感染、平喘、化痰、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)等治療。入院后予強心、利尿、抑制心肌重構(gòu)、平喘、營養(yǎng)心肌和華法林抗凝等處理，氣促、心悸明顯好轉(zhuǎn)，偶爾有咳嗽、咳少許白色痰。查體雙肺未及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛。復查凝血 INR1.93 ，APTT53.3S,PT22.1S。血常規(guī)正

5、常。予辦理出院。8、有洋地黃中毒的危險9、潛在并發(fā)癥 栓塞針對上述病例我提出以下護理診斷和護理措施：1、心排出量減少與心肌結(jié)構(gòu)改變和 / 或功能降低，通氣血流比例失調(diào)致心排血量減少有關(guān)2、氣體交換受損與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)3、活動無耐力與機體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)4、個人應對無效與活動能力下降、 生活方式改變、 機體功能減弱和害怕死亡有關(guān)5、恐懼絕望與機體功能減弱狀態(tài)難以改變有關(guān)6、有便秘的危險與進食少，活動少，長期臥床有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)與心肌對洋地黃耐受性降低有關(guān)護理措施：一、病情觀察1. 注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難

6、，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應及時與醫(yī)師聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應立即準備配合搶救。2. 嚴密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命征并記錄。一般為 30 60min1 次，危重患者應予連續(xù)監(jiān)測。3. 輸液過程中應根據(jù)患者血壓、 心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴格控制補液滴速， 每分鐘 20 30 滴，急性肺水腫者應控制在每分鐘 15 16 滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。4. 觀察并記錄 24h 出入液量，并定期作尿比重測定。二、對癥護理1. 吸氧： 2-4L/min2. 取半臥位休息，以減輕靜脈回流，擴大胸腔容積。3. 呼吸道感染注意保

7、暖， 保持室內(nèi)空氣新鮮， 定時翻身、拍背，鼓勵患者咳痰。4. 栓塞鼓勵患者作床上肢體活動或被動運動，當患者肢體遠端出現(xiàn)腫脹時，應及時檢查及早診斷處理。5. 急性肺水腫的搶救配合及護理（ 1）立即通知醫(yī)師，安置患者于監(jiān)護室，并安慰患者。（ 2）給患者半臥位或兩下肢下垂坐位。（ 3） 30-50 乙醇濕化吸氧（與無菌水濕化交替） 。酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂 從而改善通氣（ 4）及早、準確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿及血管擴張劑。（ 5）觀察記錄患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、藥物反應情況。三、一般護理1. 休息 根據(jù)心功能受損程度而定。 心功能級， 患者應適當休息， 保證睡眠，注意

8、勞逸結(jié)合。心功能級，應增加休息，但能起床活動。心功能級，限制活動，增加臥床休息時間。心功能級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限。2. 活動 病情穩(wěn)定后鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。3. 飲食 以高維生素、低熱量、低鹽、富有鉀、鎂及適量纖維素的食物，宜少量多餐，禁煙酒，避免刺激性食物。 保持大便通暢， 囑咐患者不能用力排便。4. 皮膚水腫患者，應定時翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。還應加強口腔護理。5. 遵醫(yī)囑用藥，并注意藥物的不良反應。應用洋地黃類藥物時，應觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心率失常等。四、心理護理1. 針對病人的顧慮給予

9、解釋和教導，解釋心衰的原因及治療、護理措施，以解除病人的恐懼心理。2. 盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設備。3. 鼓勵病人表達自己的感受， 介紹治療成功的病例， 增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。4. 告訴病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。5. 護理工作應從容、鎮(zhèn)定，及時解除病人的痛苦，以增強其安全感和舒適感。出院指導：休息 以臥床休息為主，逐漸增加活動量，宜循序漸進， 2 個月后可從事日?；顒?。飲食 少食多餐，勿過飽，多食蔬菜、水果，每日攝取含鈉量小于 5g，其他如味精、醬油等也應控制。多吃魚、牛奶、豆制品等富含蛋白質(zhì)的食物，以增加機體抵抗力。按時服藥 不要隨意增減劑量，并注意藥物的

10、副作用，如長期服用洋地黃類藥物，應注意避免發(fā)生中毒反應。保持大便通暢 養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時應用緩瀉劑，勿過度用力。預防感冒 季節(jié)變化時，注意及時增減衣服；流感期間，勿到人群集中的地方。定期來院復查 出院后 2-4 周復查一次，病情穩(wěn)定后可 2 個月復查一次，如有不適，及時來院就診。以上就是今天護理查房患者整體護理的情況，請給于指導。護士長：大家看看，有沒有什么地方需要補充的？xxx ：該病人護理措施中沒有指導說要保持病房環(huán)境的安靜。護士長： 很好！對，安靜的環(huán)境有利于病人身心的休息。所以應該保持病室安靜及限制探視人員。護士長：今天護理查房準備的得很充分， 大家看看有沒有什么補充的？沒有的

11、話我們針對今天講的內(nèi)容做個簡單提問。希望大家踴躍回答。1) 心功能不全的定義及誘因？xxx ：靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。 臨床上以肺循環(huán)和 （或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征誘因：1感染：最常見，尤呼吸道感染 2過度勞累與情緒激動 3心律失常 4 電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào) 5妊娠與分娩 6 失血與貧血 7輸血輸液過多過快8某些抑制心肌收縮的藥物9麻醉與手術(shù)2) 心功能的分級標準 ? xxx ：心功能分四級：一級： 體力活動不受限 , 日常活動不引起心悸 , 呼吸困難 , 乏力等癥狀、二級： 體力活動輕度受限 , 休息

12、時無癥狀 , 一般日?；顒涌梢鹕鲜霭Y狀 , 休息后很快緩解、三級： 體力活動明顯受限 , 輕于日常的活動可出現(xiàn)明顯的癥狀 , 休息較長時間可緩解、四級： 不能從事任何體力 , 休息時即有癥狀 , 稍活動后明顯加重3) 洋地黃類藥物的病人護理xxx ： 1、給藥前，仔細了解病人的基本臨床資料； 2、觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況； 3、觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)：每次給藥前測量心率和心律，如果成人心率低于 60 次分，兒童低于 100 次分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒； 4、識別易導致洋地黃藥物中毒的因素； 5、教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化，嚴格按處方服藥。4) 心衰病人如何限制水和鈉的攝入？xxx ：限制水分。進行性心衰的病人， 24 小時的飲水量不可超過 600-800 毫升，應根據(jù)病人情況， 計劃在白天飲用， 通常一半量在用餐時攝取， 另一半在兩餐之間攝取。如果病人覺得口渴， 可給與口含冰塊或?qū)嵤┛谇蛔o理。 限制鈉鹽的攝入，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度是心衰嚴重性和利尿劑治療的情況而定，輕度心衰的病人，每天可攝取 2-3 克的鹽，嚴重的心衰病人，每日攝食的鈉為 800-1200