國際心肺復蘇與心血管急救

1、2005國際心肺復蘇與心血管急救指南的主要進展,天津市第一中心醫(yī)院 張畔,心肺腦復蘇（cardiac pulmonary cerebral resuscitation,CPCR）是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法，其目的在于保護腦和心肺等重要臟器，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。,60年代出現(xiàn)的胸外心臟按壓，加上50年代的體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)（CPR）,并系統(tǒng)地提出了現(xiàn)代心肺復蘇的基本程序，即基礎生命支持（BIS），進一步生命支持(ALS)，和長程生命支持(PLS)。1985年，第四屆全美復蘇會議特別提出了腦復蘇的

2、概念，從而誕生了心肺腦復蘇（CPCR）,心跳驟停的定義： 搶救能否成功，關(guān)鍵在于及時判斷患者是否心跳呼吸驟停。必須明確心跳驟停的定義。1975年，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會議上規(guī)定，發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停； Cecil內(nèi)科學第十六版規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應視為心臟驟停,心臟驟停的臨床分型 1、心室顫動：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定型心室顫動波。心室撲動也是死亡心電圖的表現(xiàn)，單純室撲少見，且很快轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澔騼烧咄瑫r存在

3、。心室撲動心電圖表現(xiàn)為振幅相同、快慢規(guī)則、頂端及下端均成鈍圓形，無法區(qū)別QRS與T波。,2、心電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線有正常或?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。這種表現(xiàn)是機械停搏而非心電靜止，為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)。,3、心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、節(jié)性沖動不能達到心室，且心室內(nèi)起搏點不能發(fā)出沖動。常發(fā)生在室上速進行頸靜脈按摩或行直流電擊后，也可發(fā)生于心室撲動、心室顫動和嚴重逸搏后。在心跳驟停的

4、三種類型中，心室顫動最為多見，其他兩種少見。,判斷標準,意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)，Glasgow Coma Scale總評分在3分以下； 大動脈搏動消失； 呼吸停止或抽搐樣呼吸； 心電圖表現(xiàn)為心室顫動心電-機械分離或心室停搏，其中室顫最為多見； 瞳孔固定與發(fā)紺.以上標準以前兩條為最重要。,任何慢性病患者在終末時，多數(shù)表現(xiàn)為先心臟停搏，少數(shù)為呼吸先停止，但這不同于上面所說的心跳呼吸驟停，這類死亡屬于生命的自然終止，是“生物學死亡”而無法挽救。,病理生理變化 再灌注損傷主要觀點為缺血組織的再灌注加重了細胞的損傷或加速了組織細胞的死亡。任何一種缺血組織獲得有氧灌注即為再灌注，特別是較長時間缺血后，由

5、于缺血缺氧，體內(nèi)產(chǎn)生了大量有害物質(zhì)（如氧游離基產(chǎn)生，F(xiàn)e2+離子釋放；大量鈣離子內(nèi)流等）。當對組織細胞再灌注時，這些有害物質(zhì)隨血流到達組織，造成再灌注損傷。一旦恢復自主循環(huán)即可發(fā)生再灌注損傷。,既然再灌注可造成組織細胞損傷，那么還要不要恢復組織的血流再灌注？ 回答是肯定的。 對缺血組織的再灌注是心肺腦復蘇成功的首要條件，但關(guān)鍵是要在組織的缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復有效血液灌注，即要求再灌注血流必須達到維持組織細胞生存的最低血供（即正常血供的25%以上），同時加用鈣離子通道阻滯劑、自由基清除劑、前列環(huán)素等物質(zhì)，以消除在無氧缺血時產(chǎn)生的有害物質(zhì)對組織細胞的影響?？傊J識和妥善防治再灌注損傷將提高復蘇

6、成功率。,體內(nèi)各主要臟器對無氧缺血的耐受能力,主要臟器對無氧缺血的耐受能力或閾值是不同的：大腦為46分鐘，小腦為1015分鐘，延髓為2025分鐘，交感神經(jīng)節(jié)為4560分鐘，心肌和腎小管細胞為30分鐘，肝細胞約為12小時，肺組織可以維持較長一些時間的代謝。大腦只要能持續(xù)獲得它的正常血供的15以上，就不至于造成功能上的嚴重損害。,無氧缺血時細胞損傷的進程,1、腦循環(huán)中斷10秒，腦氧儲備耗盡；2030秒，腦電活動消失；4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止；5分鐘，腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止；缺氧46分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變。如經(jīng)標準的復蘇操作手法使血液灌注量能維持正常血供的2530左

7、右，大多數(shù)組織細胞和器官可獲得接近正常的三磷酸腺苷（ATP）。,無氧缺血時細胞損傷的進程,2、如心臟停搏時間過長，ATP就會耗竭，使神經(jīng)細胞功能喪失，此時如加大組織灌流量，反而會促使組織細胞再灌注損傷，達到不可逆的程度。該學說認為組織細胞是死亡在組織恢復灌流之時，而不是缺血缺氧時，這是目前尚未很好解決的，臨床上兩難的問題。 3、如組織灌注量降至正常的10以下，即所謂的“涓細血流”，此時ATP迅速耗竭，即所謂的“缺血性凍結(jié)”。在此階段，細胞發(fā)生水腫自溶死亡，蛋白質(zhì)和細胞膜變性，細胞內(nèi)水腫及酸中毒，線粒體及細胞核破裂，胞漿空泡化，最終溶酶體內(nèi)各種活性介質(zhì)大量釋放，細胞壞死，這就是不可逆階段的一系列

8、特征。,血循環(huán)中兒茶酚胺水平變化 心臟驟停、自主循環(huán)消失后，血中內(nèi)源性兒茶酚胺（水平急劇升高近50倍。如此高水平的兒茶酚胺卻不足以維持動脈血壓，具體機制尚不清楚，可能是一些內(nèi)源性的代謝產(chǎn)物抑制了兒茶酚胺的作用。當給予外源性腎上腺素0.010.1mg/kg后，血漿腎上腺素水平、平均動脈壓均比未用腎上腺素的對照組明顯升高，這就是應用外源性腎上腺素進行心臟復蘇的理論依據(jù)。 腎上腺素能受體的變化 嚴重的缺氧和酸中毒造成腎上腺素能受體脫敏感或受體下調(diào)，心臟驟停早期心臟和腎臟1受體數(shù)量明顯下降，隨心臟停搏時間延長，其數(shù)量又有增加趨勢。,心肺復蘇的基本程序,基礎生命支持（basic life support

9、,BLS)： A.(airway)開放氣道 B.(breathing)正壓通氣 C.(circulation)胸外按壓 D(dfibrillation).除顫,高級生命支持(advanced life support,ALS) A(airway).氣道控制 B.(breathing)評估氣道 C.(circulation)靜脈通道 D.(differentia diagnosis)驟?？赡茉?長程生命支持(prolonged life support,PLS): A.(airway)保持氣道通暢 B.(breathing)給氧 C.(circulation)評估生命體征 D.(differe

10、ntial diagnosis)鑒別診斷,復蘇指南2005中的主要變化,有效的心臟按壓： 要求用力快速按壓100次/分,要使胸廓完全恢復到正常位置,壓、放時間大致相等，盡量減少按壓中斷時間。,單人CPR按壓/通氣比為30：2 從嬰兒到成人，均為30：2（單人CPR）， 雙人救助兒童行CPR推薦15：2 新生兒要求仍保留3：1 每次人工呼吸為1秒鐘并可見到胸部起伏避免過度吹氣超過時間，或過度用力,心臟除顫時僅做1次電擊，之后立即行CPR，每2分鐘應檢查1次心律2000曾建議連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。2005用雙相波電擊效果好，而3次電擊延長時間中斷胸部按壓無必要。一次電擊后立即行胸外按壓，

11、5組30：2CPR后（約2分鐘）再檢查患者心律。,認可2003年ILCOR有關(guān)1-8歲兒童使用AED的推薦意見 AED可用于1歲以上兒童 1歲以下兒童不確定使用,基本生命支持（BLS）仍是國際心肺復蘇指南中最關(guān)注的重點,單人急救應采用的院前程序 確定成人患者無反應，應首先打電話目的是急救人員帶來AED，對無反應兒童，應首先行CPR約5個循環(huán)或2分鐘后CPR再求救，這與導致猝死的最大可能原因有關(guān)。如患者突然心臟性猝死需盡快AED，如患者可能是缺氧窒息，應先行CPR2分鐘。,檢查是否有“足夠”的呼吸及循環(huán)指征 患者沒有足夠呼吸，應給予2次人工呼吸，應該準備支持給氧和通氣，給第一組2次人工呼吸后，應

12、立即開始30次按壓，周而復始CPR，在專業(yè)人員到達之前應不間斷地CPR。,每2分鐘急救人員應相互輪換按壓 每5個CPR之后，急救人員輪換按壓，輪換應在5秒鐘內(nèi)完成。 高級氣道支持的CPR 未放置氣道時，應給予30：2CPR，一旦放置了高級氣道，急救人員不用再中斷按壓進行人工通氣，取而代之連續(xù)每分鐘100次按壓。 解除氣道異物梗阻,室顫致心臟驟停是按壓或電擊 急救人員目擊成人心跳驟停，且現(xiàn)場有立即行AED條件，立即行AED，建議適用于醫(yī)院?，F(xiàn)場有一位以上工作人員，用AED之前，一位應行CPR，另一位打開AED開關(guān)，粘貼電極，分析心律之前繼續(xù)CPR。標準做法是VF一律首先電擊，但是如果心跳停搏4-

13、5分鐘，在電擊前先做3分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要，但對窒息引起心跳驟停很重要。,成人的單相及雙相波除顫能量 使用單相波首次和系列電擊的能量為360J。2000指南，第一次200J，第二次200-300J，第三次360J。雙相波首次成人對于截斷指數(shù)波形為150-200J，直線雙相波形120J。第二次能量相同，或更高。,對室性心動過速的電擊 如病人有多種VT，多形不穩(wěn)定，應該給予高能量非同步電擊，如果有疑問不要因詳細分析心律失常而延誤電擊，因為使用非同步的低能量電擊很可能引發(fā)VF。室速、無脈搏、意識喪失，應立即行非同步電除顫。 對于不規(guī)律心律,如:多形室速,不可能同步。,進一步生命

14、支持（ACLS）,高級氣道呼吸支持 由于插管可能要中斷按壓，許多時間在復蘇的前幾分鐘，插管可以稍緩，心臟性驟停時，氣道管理辦法可有多種選擇，要監(jiān)督和建立維護氣道的最佳狀態(tài)，減少難以察覺的氣管導管位置移位，尤其在移動病人時。,血管用藥優(yōu)先于氣管給藥 許多藥物可以通過氣管吸收，如：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素等，但仍首選靜脈給藥，氣管給藥沒有列在ACLS的標準中，一般建議是靜脈用藥的2-2.5倍。使用生理鹽水5-10ml稀釋，直接注入氣管。,無脈性心臟猝死時給藥時間 在檢查心律后，即行CPR時給藥，也可在CPR時間，除顫器充電時給藥?？傊粦袛郈PR，在下次檢查心律前，提前準備

15、藥物。,心臟驟停時血管加壓藥的使用 在第一次或第二次電擊后給血管加壓藥，可每3-5分鐘給予腎上腺素，也可給予單劑量加壓素代替第一次或第二劑量腎上腺素。,VF/VT心臟驟停時抗心律失常藥使用 2-3次電擊后，CPR和血管加壓藥后仍持續(xù)VF/VT或無脈搏，應考慮使用抗心律失常藥。 心臟停搏和無脈搏電活動的救治 無脈電活動（PEA）包括：電機械分離、假性電機械分離、心室自搏律、心動過緩型心臟停搏、除顫后心室自身心律，對心臟停搏和無脈心電活動可以考慮用阿托品，1mg，最多3個劑量。,癥狀性心搏過緩的治療 對高度阻滯時，在等候使用起搏器時，可反復使用阿托品，如無效開始起搏，起搏無效用腎上腺素、多巴胺。

16、心動過速的治療 仍建議使用同步電復律。,如確定以下指標,方可考慮終止CPR,(1)腦死亡診斷標準: 1.有明確病因,而且不可逆 2.腦干反射消失: 瞳孔光反射消失,中等度擴大4-9mm，眼球運動,眼頭反射消失,角膜反射消失，咽反射消失，咳嗽反射消失 3.對疼痛無運動反應（昏迷） 4.呼吸停止Pco260mmHg 5.證實是試驗陽性 6.h重復檢查結(jié)果無變化,（）無心跳及脈搏 以上條加上無心跳，再加上已做CPR分鐘以上，可以考慮真正死亡，終止復蘇,終止CPR標準爭議,.非目擊心臟驟停，原始心律不是VFVT實施CPR10minROSC。 .無目擊的心臟驟停，常溫下未進行過CPR已超過分鐘。 3.心

17、臟呼吸驟停經(jīng)過電擊，CPR藥物及容量復蘇等搶救分鐘無ROSC。 對創(chuàng)傷、電擊、游泳、低溫下的心跳呼吸驟停適當延長搶救時間。 目前我國尚未立法，上述意見僅供參考，根據(jù)病人情況因人而宜，因地而宜。,復蘇十要點,一、及時正確CPR 二、第一階段A、B、C、D 三、第二階段A、B、C、D A、進一步氣道控制 B、評估通氣是否充分 C、建立靜脈通道，用抗心律失常藥物 D、識別心臟驟停的原因，鑒別診斷治療逆轉(zhuǎn)。（放在第二優(yōu)先位置） 四、熟悉除顫器 五、尋找可逆和可治療的原因,復蘇十要點,六、用藥應正確有效 七、確定自己的位置，做優(yōu)秀指揮員、組員 八、熟悉復蘇總體安排的分階段處置 九、力爭對復蘇措施作正確取

18、舍 十、學習和實踐最困難的復蘇技術(shù) 果斷決定何種情況將不必作CPR，何時可停止CPR，如何 告之家屬，必須和你的同事交流，這些技術(shù)比任何其他復 蘇技術(shù)更為重要。,復蘇現(xiàn)場中病人家屬問題,親人留在搶救現(xiàn)場在兒童病例中已經(jīng)顯示可明顯降低創(chuàng)傷后精神緊張，在2000年的兒童復蘇指南中，必須規(guī)定一個專業(yè)人員專門陪同家屬，指導他們的位置，回答他們的問題，并解釋搶救措施的作用。此外，陪伴人員也能觀察到家屬各種不舒服的征象并及時終止旁觀。目前缺乏成人復蘇時家屬在場的利弊證據(jù)，但這僅僅是因為尚無此方面研究。,BLS和ACLS的倫理學和臨床實踐： 復蘇努力真的失敗了嗎？應記住不要用失敗”這個詞,在恢復心跳過程中,急救小組并未出現(xiàn)工作失敗,也不是心臟本身對治療沒有反應,應設想心功能太差了,以致心臟停搏而不是心臟很好,不也應死亡.在高級復蘇訓練中，一個重要但常被忽視的問題是，我們必須不能忘記復蘇小組，小組成員以及病人的朋友、親屬。只要你宣布病人死亡，你將面對和病人