胸痛病人的急救護(hù)理

1、,胸痛病人的急救護(hù)理,胸痛的流行病學(xué),人群終身發(fā)病率24.6% 門診：1%-2%主訴為胸痛 急診：5%-20%主訴為胸痛 三級(jí)醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛 120調(diào)度中心：25%為胸痛,胸痛中心,胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，全球第一家“胸痛中心”于 1981 年在美國(guó)巴爾地摩 建立，至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到 5000 余家，并納入醫(yī)保支付范圍。 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體系，是在美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)和德國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況所確立的認(rèn)證體系。,胸痛中心,經(jīng)國(guó)家衛(wèi)

2、計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于 2013 年 3 月開始籌備，經(jīng)過(guò) 5 個(gè)多月的反復(fù)修改和廣泛征求意見，完成了中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)的制訂，于 2013 年 9 月 14 日在廣州正式啟動(dòng)了中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作。2014 年 2 月完成了對(duì)首批申請(qǐng)認(rèn)證的 5 家胸痛中心的資料審核、現(xiàn)場(chǎng)核查和執(zhí)委會(huì)投票等工作環(huán)節(jié)，于 2014 年 4 月 10 日在廣州正式公布了首批通過(guò)認(rèn)證的單位并頒發(fā)了牌證。,一、定 義,胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 首

3、先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。,二、胸痛病因,肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張,胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）,胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤,心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎,血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄,縱膈源性：淋巴瘤等,消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等,功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣,胸痛的分類,病因分類,缺血性胸痛 非缺血性胸痛,危險(xiǎn)程度分類,致死性 非致死性,胸痛,急診常見的高

4、危胸痛,1.高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI） 2.高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,急性心梗死,是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。,急性心梗死,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection） 主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，使動(dòng)脈腔撕裂成真假2腔，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層. 本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3猝死，兩天內(nèi)死亡約占3750甚至72，1周內(nèi)6070甚至91死亡。 及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療,主動(dòng)脈夾層-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,DeBakey 型

5、,Stanford B型,主動(dòng)脈夾層病因,高血壓 主動(dòng)脈中層變性，如馬凡氏綜合征 其他：主動(dòng)脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素,高血壓一直被 認(rèn)為是主動(dòng)脈 夾層動(dòng)脈瘤的 重要病因,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無(wú)效，多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓 休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等 主動(dòng)脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀 組織灌注不良的癥狀：是由主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞而引起 其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動(dòng)性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎,主動(dòng)脈夾層特征性表現(xiàn),四肢血壓不對(duì)稱，一側(cè)肢體脈博消失

6、矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高,肺 栓 塞,肺栓塞 （pulmonary embolism,PE) 是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等 肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonary infarction,PI),肺栓塞形成的原因,下肢和盆腔血栓 是公認(rèn)的首位原因占68% 心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見原因，占40。 腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35 妊娠和分娩 其他其它少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，

7、意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞,肺栓塞（PE）的臨床癥狀,典型肺梗死三聯(lián)癥狀 （呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3,肺栓塞臨床表現(xiàn),不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀 胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12% 暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咯血，常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽、心悸等,氣胸的定義,氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。 張力性氣胸： 由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣

8、時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。,張力性氣胸臨床表現(xiàn),癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。 體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。,四、胸痛的分診,1.國(guó)外分診有依據(jù) 2.國(guó)內(nèi)對(duì)于急診胸痛尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn) 3.急性胸痛患者至急診分診處 五分鐘內(nèi)評(píng)估生命體征（呼吸 循環(huán) 意識(shí)）是否危重 危重患者建立胸痛時(shí)間管理表、引導(dǎo)至急診搶救室、監(jiān)護(hù)、吸氧、緊急治療 非危重患者建立胸痛時(shí)間管理表，引導(dǎo)至胸痛診室診

9、治 急診接診醫(yī)生：1 詢問(wèn)胸痛病史 2 簡(jiǎn)單查體 3 10分鐘內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖（懷疑后壁或右心室梗死加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖） 心電圖提示st段抬高或st段壓低將,胸痛的分診,心電圖發(fā)送至“STEMI急診心內(nèi)綠色通道”微信群 心電圖未提示ST段抬高或壓低留觀室繼續(xù)觀察，依據(jù)胸痛鑒別診斷流程診治,分診注意事項(xiàng),是急性胸痛還是慢性胸痛？ 急性胸痛： 多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時(shí)間，如心絞痛、 急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。 慢性胸痛： 開始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,分診注意事項(xiàng),部位和放射 性質(zhì) 誘發(fā)/緩解因素 時(shí)限 伴隨癥

10、狀 致命性疾病相關(guān)高危因素,1、部位與放射,胸壁疾?。翰课痪窒?，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱； 帶狀皰疹-成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布 胸骨后：AMI、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變 心前區(qū)：AMI、心包炎、 胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸 心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛 放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層,2、性質(zhì),壓迫/榨性、悶漲感：AMI 刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶 狀皰疹 撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層 針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰 疹 燒灼感：食管炎,3、誘發(fā)和緩解因素,心肌缺血性胸痛： 勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解 非心肌缺血

11、性胸痛： -食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā) -胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 -肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重 -過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā),4、持續(xù)時(shí)間,平滑肌痙攣或血管狹窄-呈陣發(fā)性 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死-呈持續(xù)性 30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛 30分鐘以上或數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛,5、伴隨癥狀,伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-見于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸 伴咳血-見于肺栓塞、支氣管肺癌 伴發(fā)熱-見于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困難-提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎

12、、氣胸、和縱隔氣腫 伴吞咽困難-見于食道疾病 伴嘆氣、焦慮或抑郁-功能性胸痛,6、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素,AMI -年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖 主動(dòng)脈夾層 -高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人) 肺栓塞 -長(zhǎng)期臥床；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等,體格檢查要點(diǎn),生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫 皮膚：濕冷? 頸部：頸靜脈怒張? 異常搏動(dòng)? 氣管位置? 胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起? 皮膚改變? 觸痛壓痛? 肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))?

13、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?,幾種常見胸痛的特征,高危胸痛的輔助檢查,急性心肌梗死（AMI） ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 肺栓塞（PE） 血?dú)夥治?；D-二聚體胸片CTA UCG B超查下肢深靜脈血栓（DVT） 主動(dòng)脈夾層（AD） 心電圖 心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA 、 UCG 張力性氣胸（TP） 胸片可確診,急診鑒別要素,高危胸痛的急救護(hù)理,急性心肌梗死的急救護(hù)理,1.立即送入搶救室，開通綠色通道。 2.氧氣吸入 注意保暖 3.建立靜脈通路，硝酸甘油 抽血化驗(yàn) 迅速準(zhǔn)備搶救用品（除顫儀 搶救車 呼吸氣囊 必要時(shí)氣管插管 上呼吸機(jī)）抗凝治療 4.鎮(zhèn)靜止痛 嗎啡 5.心電

14、監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、血壓 6.PCI前的準(zhǔn)備 7.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接 8.做好護(hù)理記錄,主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理,1.立即送入搶救室，開通綠色通道。 2.絕對(duì)臥床休息，氧氣吸入 3.強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。4.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量 5.降壓:硝普鈉和-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至100120mmHg。受體阻滯劑減慢心率至6070次分） 6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓 7.PCI前的準(zhǔn)備 8.護(hù)送患者至介入科或心外科，做好交接 9.做好護(hù)理記錄,主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理,介入治療以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔

15、，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。外科手術(shù)治療修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。,肺栓塞急救護(hù)理,1.立即送入搶救室，開通綠色通道。 2.安置患者取中凹臥位 3.高濃度給氧 4.建立靜脈通路，給予抗休克治療 5.鎮(zhèn)靜止痛 6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓;完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT 以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-

16、2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng) 8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接 9.做好護(hù)理記錄,張力性氣胸的急救護(hù)理,.1.迅速排氣減壓 緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。,.1.迅速排氣減壓 緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀。,張力性氣胸的急救護(hù)理,肺栓塞急救護(hù)理,1.立即送入搶救室，開通綠色通道。 2.安置患者取中凹臥位 3.高濃度給氧 4.建立靜脈通路，給予抗休克治療 5.鎮(zhèn)靜止痛 6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓;完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT 以抗凝為主：靜脈肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng) 8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接 9.做好護(hù)理記錄,張力性氣胸的急救護(hù)理,.1.迅速排氣減壓 緊急時(shí)將