臨沂市校外培訓機構設立審批登記表

1、臨沂市校外培訓機構設立審批登記表機構全稱（擬）：臨沂市XXX有限公司舉 辦 者 ：XXX審 批 機 關 ：申報日期： 年 月 日表一：校外培訓機構基本情況表擬設立校外培訓機構基本情況校外培訓機構名稱（擬）臨沂市蘭山區(qū)XXX培訓學校有限公司舉辦者名稱XXX注冊資金辦學地址山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系人/聯(lián)系電話* 萬元決策機構負責人法定代表人辦學負責人（校長）姓名XXX姓名XXX姓名XXX所在單位臨沂市XXX有限公司所在單位臨沂市XXX有限公司所在單位臨沂市XXX有限公司辦學層次辦學類型辦學內(nèi)容招生對象中小學生非學歷課外輔導中小學生校外輔導為主中小學英語，數(shù)學，物理，化學等文化課輔導培訓小學、

2、中學各年級學生管理制度行政管理制度 有（ ） 無（ ）教學管理制度 有（ ） 無（ ）安全管理制度 有（ ） 無（ ）員工管理制度 有（ ） 無（ ）學生管理制度 有（ ） 無（ ）檔案管理制度 有（ ） 無（ ）資產(chǎn)管理、財務管理以及學雜費管理制度 有（ ） 無（ ）收費和退費管理制度 有（ ） 無（ ）設施設備管理制度 有（ ） 無（ ）教師培訓及考核制度 有（ ） 無（ ）表二：培訓教材與課程情況表培訓課程設置培訓項目培訓課程總課時每周課時收費標準主要使用教材名稱教材來源（出版社名稱）春/秋輔導英語40270元/課時年級英語（2013）人民教育出版社春/秋輔導數(shù)學40270元/課時年級數(shù)

3、學（2013）人民教育出版社春/秋輔導物理40270元/課時年級物理（2013）人民教育出版社春/秋輔導化學40270元/課時年級物理（2013）上?？茖W技術出版社寒暑假輔導英語601050元/課時年級英語（2013）人民教育出版社寒暑假輔導數(shù)學601050元/課時年級數(shù)學（2013）人民教育出版社寒暑假輔導物理601050元/課時年級物理（2013）人民教育出版社寒暑假輔導化學601050元/課時年級物理（2013）上?？茖W技術出版社表三：辦學場所情況表辦學場所、設施設備情況辦學(出資)者自有產(chǎn)權房屋辦學是（ ） 否（）辦學（出資）者租賃房屋辦學是（） 否（ ）房地產(chǎn)權人名稱出租人名稱XXX

4、房地產(chǎn)權證編號房屋使用期間辦學場所具體地址蘭山區(qū)XXXX房屋使用用途商業(yè)用房辦學場所所在樓層1層，2層,3層是否招收寄宿學員是（ ） 否（ ）是否取得消防安全證明是（ ） 否（ ）宿舍床位數(shù)無占地面積0.48（畝）是否自設食堂是（ ） 否（）建筑面積500（平方米）是否有食品衛(wèi)生許可是（ ） 否（）其中：教學用房面積420（平方米）教學教學設施設備100（萬元）其中：宿舍用房面積0（平方米）其中：教學設備30（萬元）其中：行政用房面積25（平方米）其中：圖書資料10（萬元）其中：其他用房面積35（平方米）其中：辦公設備30（萬元）生均建筑面積（平方米）其中：其他設備30（萬元）表四：舉辦者情況

5、表舉辦者類型和基本情況舉辦者類型（勾選）社會組織辦學自然人辦學聯(lián)合辦學事業(yè)單位國企(或國有參股)民營企業(yè)民非企業(yè)社團或黨派一人多人社會組織與社會組織社會組織與自然人自然人與自然人社會組織1名 稱法定代表人注冊資金 萬元地 址聯(lián)系電話實繳資金 萬元統(tǒng)一社會信用代碼成立日期是否曾舉辦學校（培訓機構）是（ ）否（ ） 社會組織2名 稱法定代表人注冊資金 萬元地 址聯(lián)系電話實繳資金 萬元統(tǒng)一社會信用代碼成立日期是否曾舉辦學校（培訓機構）是（ ）否（ ） 自然人1姓 名戶籍地址居住地址注冊資金實繳資金XXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔任職務是否曾舉辦民辦學

6、校（含培訓機構）*在職執(zhí)行董事否自然人2姓 名戶籍地址居住地址注冊資金實繳資金XXXXXXX山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX聯(lián)系方式目前狀態(tài)在本校擔任職務是否曾舉辦民辦學校（含培訓機構）*在職股東/出納否表五：組織機構情況表黨組織設立情況黨組織類型黨組織名稱黨組織成員數(shù)量上級黨組織名稱黨組織的委員數(shù)量黨組織主要領導姓名性別年齡國籍學歷職稱教齡黨組織內(nèi)職務校內(nèi)其他職務決策機構成員機構內(nèi)職務姓名政治面貌學歷職稱教育教學工作年限代表方性質(zhì)：專職/專任/兼職執(zhí)行董事XXX黨員本科/5董事會專職校長XXX黨員碩士中級4行政領導專職股東XXX團員本科/3董事會專職監(jiān)督機構成員機構內(nèi)職務姓名政治面貌學歷職稱教育教

7、學工作年限代表方性質(zhì)：專職/專任/兼職監(jiān)事XXX團員本科/3董事會專職其他群眾組織（勾選）教職工代表大會教職工大會婦女聯(lián)合會共青團工會青年聯(lián)合會學生聯(lián)合會其他表六：行政領導情況表校長姓名戶口地居住地年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證明教育教學管理工作年限XXXXXXXX臨沂市蘭山區(qū)團員碩士高級中學教師資格證6年主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔任職務專職教育教學管理人員職務姓名年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證明教育教學管理工作年限數(shù)學教師英語教師生物教師安全管理人員職務后勤部長其他行政領導職務姓名年齡政治面貌學歷職稱資質(zhì)證明主 要 任 職 經(jīng) 歷表七：資金資產(chǎn)情況表學校資金資產(chǎn)構成來源金額比例有效證明文件舉辦者

8、出資.00100%國有資產(chǎn)%是否辦理國有資金投資相關手續(xù) 是（ ）否（ ）社會捐贈%是否簽訂捐贈協(xié)議 是（ ）否（ ）合計.00100%其中：舉辦者出資部分注冊資金20（萬元）實繳資金20（萬元）注冊資金出資人名稱（單位或個人）認繳出資額認繳出資方式（貨幣/實物/無形資產(chǎn)）認繳出資時間XXX19萬元貨幣XXX1萬元貨幣萬元萬元其中：已實繳資金出資人名稱（單位或個人）實繳出資額實繳出資方式（貨幣/實物/無形資產(chǎn)）是否已履行驗資/評估程序XXX19萬元是（ ）否（ ）XXX1萬元是（ ）否（ ）萬元是（ ）否（ ）萬元是（ ）否（ ）表八：教職工情況表專兼職教師隊伍課程姓名性別年齡教齡學歷職稱資格

9、證書名稱主要任教經(jīng)歷專兼職地理XXXXXXXXXXXXXXX專職生物XXXXXXXXXXXXXXX專職物理XXXXXXXXXXXXXXX兼職數(shù)學XXXXXXXXXXXXXXX專職英語XXXXXXXXXXXXXXX專職表九：臨沂市校外培訓機構校長信息表 姓名XXX性別女出生年月教育教學工作年限6國籍中國學歷碩士身份證號碼XXXXXXX居住住址臨沂市蘭山區(qū)聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷起止年月工作單位擔任職務*證明欄茲證明該同志的上述信息屬實，具有政治權利和完全民事行為能力，品行良好、身體健康。證明單位（公章）：_；與證明單位關系：人事檔案所在單位/用人單位；日期_表十：校外培訓機構 “決策機構”成員備案表

10、機構名稱：姓名： XXX性別： 女身份證號碼： XXXXXXX學歷： 本科職稱： 聯(lián)系電話： *戶籍住址： 山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX在決策機構中的代表方（請打） 校董（ ）、舉辦者（）、法定代表人（）、董事長（）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負責人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 山東省臨沂市蘭山區(qū)XXXX工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機關現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔 臨沂市XXX有限公司 “決策機構”成員，遵守學校章程，履行“校董”的職責，承擔“校董”的義務。 本人簽名：_日 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附

11、件 1、 1、身份證復印件 2、戶口簿復印件 備注：一位董事填寫一份信息表 機構名稱：姓名：XXX 性別： 女身份證號碼： XXXXXXX學歷： 碩士職稱： 教師聯(lián)系電話： 戶籍住址：XXXXXX 在決策機構中的代表方（請打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負責人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機關現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔任 臨沂市XXX有限公司 “決策機構”成員，遵守學校章程，履行“校董”的職責，承擔“校董”的義務。 本人簽名：_日

12、 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附件 2、 1、身份證復印件 2、戶口簿復印件 備注：一位董事填寫一份信息表 姓名：XXX 性別： 女身份證號碼： XXXXXXX學歷： 本科職稱： 聯(lián)系電話：* 戶籍住址： 在決策機構中的代表方（請打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負責人（ ）； 其他（ ）； 居住地址： 臨沂市蘭山區(qū)工作經(jīng)歷 何年月至何年月在何地區(qū)何單位任（兼）何職*本人承諾 本人屬非國家機關現(xiàn)職人員，愿意接受舉辦者聘任，同意擔任 臨沂市XXX有限公司 “決策機構”成員，遵守學校章程，履行“校董”的職責，承擔“校董”的義務。 本人簽名：_日 期_所在單位或主管部門意見：證明單位(公章) 日 期_附件 3、 1、身份證復印件 2、戶口簿復印件 備注：一位董事填寫一份信息表 姓名：XXX 性別： 男身份證號碼： 學歷： 本科職稱： 教師聯(lián)系電話： 戶籍住址： 在決策機構中的代表方（請打） 校董（ ）、舉辦者（ ）、法定代表人（ ）、董事長（ ）、校長（ ）、教職工（ ）、黨組織負責人（ ）；