護(hù)理計(jì)劃模板

1、胃癌患者的護(hù)理計(jì)劃浙江省腫瘤專(zhuān)科護(hù)士方丹一、一般資料姓名：陳津寅職業(yè)：農(nóng)民性別：男年齡： 72 歲婚姻：已婚住址：金華義烏市浙江省義烏市赤岸鎮(zhèn)雃端村6 組民族：漢入院日期： 2014-05-22供史者：患者本人記錄日期： 2014-05-22二、現(xiàn)病史患者 20 余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛，不劇無(wú)放射，改變體位不緩解，無(wú)胸悶氣促，無(wú)嘔血黒便，2014-04-16 就診義烏市中醫(yī)院，查胃鏡報(bào)告示：（胃角）惡性腫瘤，病理報(bào)告示為胃角腺癌。當(dāng)?shù)匚粗委?，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診本院，擬“胃癌” 收住。入院時(shí)檢： t：36.8 ，p86 次 / 分，r18次/ 分，bp138/86 mmhg，心情焦慮，

2、悲傷?；颊咭延心[瘤明確，病理確診，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故首選手術(shù)治療。 06-03 患者在全麻下行剖腹“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除 +d2淋巴清掃術(shù)）”，術(shù)后送 icu 病房，生命體征平穩(wěn)。 6 月 4 日返回病區(qū)，傷口敷料干燥，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、 cvc管、導(dǎo)尿管各一根，予止痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后予頭孢呋欣等抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。 6 月6 日停止痛泵及導(dǎo)尿管， 6 月 7 日，肛門(mén)已排氣，撥除胃腸減壓管， 6 月 8 日能配合床邊活動(dòng)， 流汁飲食，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液支持治療， 進(jìn)食米湯 150ml，無(wú)腹脹痛， 6 月 9 日撥除腹腔引流管，間歇睡眠 6 小時(shí)以上。 6

3、 月 13 日大便隱血（ +），復(fù)查血常規(guī)正常，活動(dòng)后略感乏力，無(wú)其它明顯不適，予出院。三、既往史及家族史患者過(guò)去體質(zhì)良好， 否認(rèn)吸煙史，飲酒 5 兩黃酒天。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及輸血史。家族中無(wú)腫瘤患病史。無(wú)宗教信仰。育有3 子 1 女，家庭關(guān)系和睦。四、體格檢查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股溝區(qū)未及淋巴結(jié)腫大，腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，大小便正常。五、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查2014-05-23 血常規(guī)示： hgb98 g/l。血生化示：白蛋白32.8g/l ，鉀 3.54mmol/l 。血腫瘤系列： ca199：

4、17.2u/l ，cea：8.1ng/ml ，ca125：44.38u/ml。胃鏡報(bào)告示：（胃角）惡性腫瘤病理報(bào)告示：胃角腺癌六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施：見(jiàn)下表日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)2016-5預(yù)感性悲患 者情 緒 穩(wěn)-7哀 - 與定，對(duì)疾病治患者疾病療、護(hù)理及預(yù)知 識(shí) 缺后 有一 定 了乏，解。擔(dān)心治療效果差、死 亡 率 高有關(guān) 。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)簽名1) 耐 心 傾 聽(tīng) 患 者 主2014-6-1訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)9 患者 情出內(nèi)心的感受緒穩(wěn)定 ，2) 向患者說(shuō)明長(zhǎng)期的 能積極 配負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì) 合治療 ，加重疾病，不利于 對(duì)愈后 有治療與護(hù)理信心。3) 向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，治愈的典型病例

5、4) 根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5) 囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人2014-6 出血可能與血小板減少、1血小板少于 20 109/l時(shí)-4白 血 病細(xì) 胞 浸絕對(duì)臥床休息， 緩慢改變體潤(rùn)有關(guān)。位2忌食過(guò)硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙， 刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟3排便時(shí)勿過(guò)于用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或緩瀉劑4沐浴時(shí)水溫勿過(guò)高及用力擦洗5常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久， 拔針2014-6-1方1 病人 生 丹命體征 平穩(wěn)，水 、電解質(zhì) 平衡。后延長(zhǎng)按壓時(shí)間2014-6-42014-6-46 密切觀察患者皮膚、 粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)及大小便的顏色， 及有無(wú)頭痛頭暈等觀察無(wú)出

6、血癥狀。體溫過(guò)高與 正 常 粒1 病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者方細(xì)胞減少、體溫變化，并注意相關(guān)癥丹感染有關(guān)。狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，檢測(cè)血常規(guī)，觀察白細(xì)胞的動(dòng)態(tài)情況2 預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖， 限制探視人數(shù)及次數(shù)，給予個(gè)人空氣凈化保護(hù)性隔離， 治療護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌，避免交叉感染3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 保持口腔、皮膚、肛周清潔衛(wèi)生4 按醫(yī)囑給予有效抗生素治療，體溫高時(shí)予物理降溫，鼓勵(lì)多飲水活 動(dòng) 無(wú) 耐與大量、長(zhǎng)期化1 臥床休息減少耗氧量，根2014-6-1方力療 白 血病 引 起據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，1 病人 能丹代 謝 增高 及 貧活動(dòng)以循序漸進(jìn)，

7、活動(dòng)時(shí)有有效地 將血有關(guān)。人陪伴，防止跌倒痰 液 咳2 必要時(shí)給氧：改善組織缺出，保 持氧癥狀呼吸道 通暢，病 人掌握有 效的排痰 技巧。2014-6-4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與 白 血病 代 謝1 給予高蛋白、高維生素、低 于 機(jī) 體增加，發(fā)熱、化易消化食物， 注意膳食的色需要量療 致 消化 道 反香味，增加患者的食欲應(yīng)有關(guān)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況2 合理安排飲食時(shí)間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時(shí)對(duì)癥處理2014-6-1方1 病人 營(yíng)丹養(yǎng)得到 維持。2014-6-43 遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血，注意輸血反應(yīng)自 我 形 象與 化 療導(dǎo) 致 脫告知患者脫發(fā)是化療藥物紊亂發(fā)有關(guān)引起，只是暫時(shí)的，化療結(jié)束

8、可以重新長(zhǎng)頭發(fā)，減少患者的顧慮， 在脫發(fā)期間可以漂亮的頭巾、帽子及假發(fā)。2014-6-1方1丹病人自 理能力增加。2014-6-4舒 適 的 改與 輸 液港 置 管輸液管置管結(jié)束創(chuàng)口及囊變后 港 囊處 皮 下袋處予水袋按壓止血4小血腫疼痛有關(guān)時(shí)，穿刺局部予衛(wèi)生水膠體透明貼外敷2014-6-1方1 病人 皮 丹膚完好。參考書(shū)籍內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床腫瘤護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃乳腺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房（表一）日期2014-6-30查房形式三級(jí)查房主查人程潔病人姓名張 xx住院號(hào)00822704參加人員：簡(jiǎn)要病史：患者張xx，女， 56 歲，已婚，浙江杭州人，醫(yī)保，初中，退休。患者因“發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)腫物 6 年余”入院。

9、6 年前自覺(jué)右乳外側(cè)有小腫塊，質(zhì)地軟，體積小，偶有疼痛感，無(wú)橘皮征，酒窩征陽(yáng)性，無(wú)乳頭溢血溢液，無(wú)局部皮膚紅腫等，患者未正規(guī)治療。近6 年來(lái)，患者自覺(jué)腫塊增大，質(zhì)地變硬，查b 超： 1. 雙乳腺囊性增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)2. 左乳 2-4點(diǎn)鐘位置低回聲腫塊，建議穿刺活檢3. 雙側(cè)腋下淋巴結(jié)探及?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，2014 年6 月 12 日擬“左側(cè)乳腺腫塊：乳腺癌？”收治入院。患者家庭關(guān)系和睦，家人關(guān)心支持。無(wú)高血壓，糖尿病史，無(wú)手術(shù)無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)神志清，精神好，測(cè)體溫36.8 ，脈搏72 次 / 分，呼吸19 次 /分，血壓134/67mmhg。查體：雙乳對(duì)稱(chēng)等大，左乳外側(cè)3 點(diǎn)鐘方向可及

10、一腫塊，大小約3*2cm，活動(dòng)，邊界清，質(zhì)地中，移動(dòng)可，雙腋下未及明顯腫大淋巴結(jié)，乳頭無(wú)溢血溢液，酒窩征陽(yáng)性，無(wú)橘皮征，6 月14 日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。術(shù)前診斷：左側(cè)乳腺癌。入院后輔助檢查：6 月 12 日腫瘤標(biāo)記物示：抗原8.0ng/ml、癌抗原19943.2u/ml。 6 月 14日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。6 月 16 日患者在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，胸部創(chuàng)口敷料干，加壓包扎，帶入胸壁、腋窩負(fù)壓引流管各一條。術(shù)后醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理，禁食，引流管護(hù)理，予護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后第一天，主訴切口痛，疼痛評(píng)分2 分，切口敷料干，無(wú)明顯滲血滲液，腋下及胸壁

11、負(fù)壓引流管通暢，共引出190ml 淡血性液。醫(yī)囑改一級(jí)護(hù)理，普食。術(shù)后第二天，主訴切口疼痛存在，較前好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)口換藥，切口愈合良好，腋下及胸壁負(fù)壓引流管通暢，共引出50ml 淡血性液。醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理。術(shù)后第三天，術(shù)后恢復(fù)可，無(wú)明顯主訴，予拔除胸壁負(fù)壓引流管，帶腋窩負(fù)壓引流管出院。護(hù)理診斷：1.角色紊亂2.有感染的危險(xiǎn)3.生活自理能力低下4. 自我形象紊亂5.有受傷的危險(xiǎn) 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃（表二）日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)2014-06-12-p1. 角色紊亂4 天內(nèi)患者能描述1. 評(píng)估患者角色紊亂2014-6-1610:30與對(duì)病情的心理角 色 上

12、 的 現(xiàn) 實(shí) 變的程度及影響因素。-10:00 患者情準(zhǔn)備不充分有關(guān)化。2. 向患者介紹病情、 住緒穩(wěn)定， 能描述院時(shí)間、病室環(huán)境及工角 色 上 的 現(xiàn) 實(shí)作人員。變化。3. 多與患者交流， 鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感情。4. 了解患者對(duì)疾病治療的進(jìn)展和預(yù)后的真實(shí)想法， 解除顧慮， 取得合作。5.使患者認(rèn)識(shí)到需要改變的自身行為， 以適應(yīng)人際關(guān)系， 生活方式和角色的變化。p2：有感染的危1. 保持病室空氣清新，2014-06-16-險(xiǎn) 與術(shù)后引流3 天內(nèi)病人體溫在定時(shí)通風(fēng)。2014-06-1917:50管有關(guān)。術(shù)后吸收熱范圍。2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況， 提高-16 ：30 患者體病 人 能 敘 述 預(yù) 防機(jī)體

13、抵抗力。溫正常， 能敘述術(shù)后感染的方法。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作預(yù) 防 術(shù) 后 感 染住 院 期 間 無(wú) 感 染技術(shù)。的方法， 傷口無(wú)發(fā)生。4.按規(guī)范要求執(zhí)行 “七紅腫，無(wú)滲血滲步洗手法”。液。5.限制探視人數(shù)， 拒絕有感染的人員進(jìn)入病房。6.監(jiān)測(cè)體溫變化， 早期發(fā)現(xiàn)感染癥狀。7.做好引流管的護(hù)理。8.保持傷口敷料清潔、干燥、如有滲出及時(shí)更換。9.做好皮膚、呼吸道護(hù)理，防止感染發(fā)生。1 定期評(píng)估患者生活自p3：生活自理能理能力，給予相應(yīng)的生2014-06-16-力 低 下 adl 等3 天內(nèi)病人能在他活協(xié)助，如協(xié)助病人洗2014-06-1714： 00級(jí)：四級(jí)人協(xié)助下洗漱，基臉、刷牙、梳頭、洗腳、

14、-10 ：30 患者 adl本保證個(gè)人衛(wèi)生。修剪指甲，清洗會(huì)陰等級(jí)：二級(jí)等。病 人 能 在 他 人2評(píng)估患者個(gè)人衛(wèi)生協(xié)助下洗漱。情況，保持口腔、 會(huì)陰、皮膚等清潔干燥， 無(wú)異味。3.保持設(shè)施、環(huán)境安全，提供必要的、 適當(dāng)?shù)钠骶摺?.水杯、 便器、呼叫器等物品位置合適， 使患者便于取用。5.警惕病人如廁時(shí)跌倒的可能，防止外傷。6.關(guān)心愛(ài)護(hù)病人， 做好p4：自我形象紊心理護(hù)理， 改善病人情2014-06-16-亂 與身體部分5 天內(nèi)病人能病人緒。2014-06-1917： 50結(jié)構(gòu) / 功能缺失能 正 確 認(rèn) 識(shí) 現(xiàn) 存1.鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己-16:00或喪失有關(guān)。身體外表的改變。的感受，傾聽(tīng)他們的

15、想患 者 能 接 受 現(xiàn)法，減輕病人的焦慮。實(shí)，恢復(fù)正常生2.手術(shù)前關(guān)于身體部活。分結(jié)構(gòu)不全， 介紹皮膚護(hù)理和著裝方面的知識(shí)。3.給予同情， 理解，安慰，支持， 鼓勵(lì)與他人交往。4.觀察家庭成員的支持程度，指導(dǎo)家屬給予情感及經(jīng)濟(jì)支持。5.協(xié)助患者進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)， 設(shè)法彌補(bǔ)缺陷，保持經(jīng)常修飾的習(xí)p5：有受傷的危3 天內(nèi)病人無(wú)意外慣。2014-06-16-險(xiǎn) 跌倒危險(xiǎn)因損傷。1.正確評(píng)估主客觀危2014-6-1717:50子評(píng)分： 4 分險(xiǎn)因素，與病人或家屬-10:30共同制定護(hù)理計(jì)劃?；?者 跌 倒 危 險(xiǎn)2.囑病人臥床休息， 把因子評(píng)分： 1 分，病人常用物品放在易無(wú)意外損傷。取到的地方。3

16、.病人入廁或外出， 需有人陪護(hù)。4.保持地面干燥， 拖地時(shí)做好標(biāo)記， 穿防滑鞋子。5.修剪指甲，防抓傷。6.根據(jù)病情家屬予以陪伴。p6：有皮膚完整2 天內(nèi)病人未發(fā)生1. 定時(shí)翻身，避免拖、2014-6-172014-6-16-1性受損的危險(xiǎn)皮膚損傷。病人及拉、推，防止局部皮膚-10:00 braden7:50與 braden評(píng)家 屬 掌 握 皮 膚 自長(zhǎng)時(shí)間受壓。評(píng)分： 21 分。病分： 17 分有關(guān)護(hù)方法。2.保持床單平整、干人未發(fā)生壓瘡。燥、無(wú)碎屑。病 人 及 家 屬 已3.注意骨突處保護(hù)， 必掌 握 皮 膚 自 護(hù)要時(shí)選擇合適的敷料方法。保護(hù)、使用水墊或氣墊床已予以減壓。4.保持皮膚清潔。5.局部抬高， 避免摩擦引起皮膚破損。6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 給予高熱量，高蛋白易消化飲食，提高機(jī)體抵抗力。7.正確使用便器， 以防擦傷。p7：有廢用綜合1.向病人及家屬反復(fù)2014-06-1