急性缺血性腦卒中的診斷和治療

1、急性缺血性腦卒中,時云云 2018.05.05,概述,急性缺血性腦卒中（acute ischemicstroke，AIS） ： 各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征。,1中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014J. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4）: 246-257. 2倪金迪 , 李響 , 劉梅 , 等 . 腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南核心內(nèi)容 (2014 年 AHA/ASA 版 ) J. 中國臨床神經(jīng)科學(xué) , 2015, 23 (2): 168-174.

2、,3中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014J. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4）: 246-257.,腦血管病在全球居死因第二位，在中國近年已躍 升為首位死因 腦卒中 年發(fā)病率 120180/ 10萬 年死亡率 60120 / 10萬 殘障率 75,4國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會，中國腦卒中防治報告（2015）R.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.,流行病學(xué),診療流程,院前卒中識別 若患者突然出現(xiàn)以下情況： 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或

3、雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐；意識障礙或抽搐。 應(yīng)盡快聯(lián)系急救中心,一、院前處理,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,盡早識別疑似腦卒中患者，現(xiàn)場進(jìn)行簡要評估和必要急救處理，盡快將患者送到附近有條件的醫(yī)院進(jìn)一步診治（ I級推薦，c級證據(jù)) ）,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,一、建立腦卒中診治快速通道 二、病情評估 （一）病史和體征 （二）腦及其血管檢查 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 三、診斷和病因分型 （ 一）診斷 （二）病因分型,二、急診處理,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要。 目前美國心

4、臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60分鐘內(nèi)完成； 我國急性缺血性腦卒中診治指南也推薦對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定。,一、建立腦卒中診治快速通道,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,診斷和評估步驟,是否適合 溶栓治療？,缺血性？ 出血性？,是否為 腦卒中？,排除腦外傷、中毒、 瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變,盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) （CT /MRI) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中,發(fā)病時間是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)

5、證,2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范,（一）病史和體征 1、病史采集：包括癥狀開始時間，若于睡眠中 起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；近期患病史； 既往病史；近期用藥史。詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要 2、體格檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢 3、量表評估疾病嚴(yán)重程度：,二、病情評估,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,常用量表有： (1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995） (2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the Nation Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）目前國際

6、上最常用量表 (3）斯堪的納維亞卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(1995）： 評估急性缺血性卒中患者的病情嚴(yán)重度。包括 8 個維度，分別是意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。 總分為 45 分, 分為輕型（015 分）、中型（1630 分）、重型（3145 分）。 對預(yù)后的預(yù)測不如美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale , NIHSS）全面,（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量(theNationalInstitutes

7、of Health Stroke Scale, NIHSS）目前國際上最常用量表。 評估腦卒中后的主要臨床表現(xiàn)滿分為 42 分 01 分 正?；蚪跽?；14 分 輕度卒中 / 小卒中；515 分 中度卒中；1520 分 中 - 重度卒中；2142 分 重度卒中。 基線評估 16 分的患者很有可能死亡，而 6 分的很有可能恢復(fù)良好；每增加 1 分，預(yù)后良好的可能性降低 17%。,神內(nèi)常用其他相關(guān)量表,1、Glasgow 昏迷評分（GCS）： 分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重 滿分為 15 分，表示意識清楚，預(yù)后最好；1214 分為輕度意識障礙；911 分為中度意識障礙；8 分以下為昏迷；8分或以上恢復(fù)機(jī)

8、會大；3-5分潛在死亡危險 ；最小得分3分，預(yù)后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射 2、日常生活能力Barthel 指數(shù)（BI） ： 得分越高，獨(dú)立性越好,（二）腦及其血管檢查 1、腦部檢查 （1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。 （2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因 此可識別缺血半暗帶。對指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,（3）磁共振成像MRI:識別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT；彌散加權(quán)成像DWI :在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就

9、可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。 MRI可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,半暗區(qū)：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)。,2、腦血管檢查： 常用檢查包括頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD）、磁共振 腦血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和數(shù)字減影血管造影(DSA）等。 其中DSA：準(zhǔn)確性最高，是腦血管病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有

10、一定風(fēng)險,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 對疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。 所有患者都應(yīng)做的檢查：1、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；2、心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；3、全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；4、凝血酶原時間(PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR）和活化部分凝血活酶時間(APTT）；氧飽和度。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,三、診斷和病因分型,（一）診斷 急性起病 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影象學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任

11、病灶時） 排除非血管性病因 腦CT/MRI排除腦出血,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因/發(fā)病機(jī)制分型有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和選擇二級預(yù)防措施。 當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗(yàn)(TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型： 大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型,二、病因分型,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,缺血性卒中病因分型(TOAST),缺血性卒中,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,目前國際上基于病因?qū)W的其他分型,根據(jù)臨床表現(xiàn)分型,牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（o

12、xfordshire community stroke project, OCSP）分型依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 完全前循環(huán)梗塞（TACI） 部分前循環(huán)梗塞（PACI） 腔隙性梗塞（LACI） 后循環(huán)梗塞（POCI）,治療原則,一般處理 ?？铺幚?急性期并發(fā)癥的處理 早期康復(fù) 早期開始二級預(yù)防,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,吸氧與呼吸支持,心臟監(jiān)測與 心臟病變處理,體溫控制,血壓控制,血糖控制,營養(yǎng)支持,一般處理,一、一般處理,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,血壓控制,血糖控制,(1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖

13、監(jiān)測，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。 (2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,(1）建議對患者進(jìn)行定期營養(yǎng)風(fēng)險評估； (2）有嗆咳吞咽困難者，行飲水試驗(yàn)以評估吞咽功能； (3）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食 日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。 患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。 正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3-5級,營養(yǎng)支持,洼田飲水試驗(yàn),1級(優(yōu))能順利地1次將水咽

14、下 2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級(中)能1次咽下，但有嗆咳 4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳 5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下,治療及護(hù)理干預(yù),討論 評估結(jié)果： 3級：給予指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練 4級：給予吞咽訓(xùn)練及指導(dǎo)自行吞咽訓(xùn)練 5級：留置胃管,二、?？铺幚?2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA) 和尿激酶 （UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5 h 內(nèi)或 6 h 內(nèi)溶栓相關(guān)處理 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意識狀態(tài)），需緊急處理的

15、情況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。,（一）溶栓,2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范,應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h 內(nèi) （級推薦，A 級證據(jù)）和 34. 5 h（級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（表2、表3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。 (級推薦，A 級證據(jù)） 劑量與給藥方法：rt-PA 0. 9 mg/kg(最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中10% 在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥 物溶于 100 ml 的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注 1 h, 用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

16、患者。,2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范,注：rtPA: 重組組織型纖溶酶原激活劑,表3同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率；APTT：活化部分凝血酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間,注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率,應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓,如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在 6 h 內(nèi)，可參照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 給藥方法：尿激酶 100 萬150 萬 I U，溶于生理鹽水 100200ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min,靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理,動脈溶栓,目前尚缺乏動脈溶栓治療急性缺血性卒中有效性的循證研究結(jié)果，動脈溶栓

17、可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血發(fā)生率，并不減少死亡率。 動脈溶栓越早，效果越好；動脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。 適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證：可參考靜脈溶栓相關(guān)內(nèi)容，發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,藥物用法用量： 動脈溶栓rtPA劑量一般為靜脈溶栓的1/3，一般劑量不超過 22mg，注射速度通常為1mg/min，或采用脈沖注射的方法；尿激酶的最高劑量一般不超過60萬單位。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范,(二）血管內(nèi)介入治療,包括動脈溶栓(詳見前述）、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。 近年來國際

18、大型臨床研究證實(shí)血管內(nèi)取栓治療急性大動脈閉塞的有效性與安全性。 國內(nèi)外指南仍強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓的重要性，推薦靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療，血管內(nèi)介入治療需在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進(jìn)行。,(三）抗血小板治療,1. 不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg/d,急性期后可改為預(yù)防劑量(50300mg/d）。 2. 發(fā)病在24小時內(nèi)的輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分3），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，但應(yīng)嚴(yán)格觀察出血風(fēng)險。 (3) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時后開始使用。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)

19、規(guī)范,(4) 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療 （5） 對缺血性卒中再發(fā)的或 高?；颊呷鐭o高出血風(fēng)險，缺血性卒中或 TIA后的第1 個 月內(nèi)，阿司匹林 75 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg/d優(yōu)于單用阿司匹林。 未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林 150 300 mg/d ，急性期后阿司匹林 林 75 150 mg/d 。,2017中國缺血性腦卒中急性期診療指導(dǎo)規(guī)范 2013 抗血小板治療中國專家共識,（四）抗凝治療,(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。 (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)

20、慎評估風(fēng)險效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(級推薦，B級證據(jù))。 (5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(級推薦，B級證據(jù))。 TOST分型中,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,（五）降纖治療,對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，B級證據(jù))

21、。 目前國內(nèi)使用的降纖藥物有降纖酶和巴曲酶，其它降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。 巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,巴曲酶【用法用量】,成人首次劑量通常為 10BU，維持量可視病人情況酌情給予，一般為 5BU，隔日一次，藥液使用前用 100 ml 以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴 1 小時以上。 下列情況首次使用量應(yīng)為 20BU，以后維持量可減為 5BU： 1、給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá) 400 mg/dl 以上時。 2、急性腦梗死患者，首

22、次劑量為 10BU，另二次各為 5BU，隔日一次，共三次。使用前用 250 ml 生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴 1 小時以上。,此后應(yīng)有其他治療腦梗死藥物繼續(xù)治療。通常療程為一周，必要時可增至 3 周；慢性治療可增至 6 周，但在延長期間內(nèi)每次用量減至 5BU 隔日點(diǎn)滴。,（六）擴(kuò)容治療,對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容； 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死(又稱邊緣帶梗死，指的是發(fā)生在兩個動脈供血區(qū)域交界處的梗死)可考慮擴(kuò)容治療， 但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功 能衰竭等并發(fā)癥， 此類患者不推薦用擴(kuò)容治療。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,（七）擴(kuò)張血管,對一般缺血性腦卒

23、中患者，不推薦擴(kuò)管治療(級推薦，B級證據(jù)),中國急性缺血性腦卒中診治指南2014 ,（八）其他改善腦血循環(huán)的藥物,在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞或人尿激肽原酶 一項(xiàng)評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。 幾項(xiàng)評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。,丁苯酞軟膠囊,空腹口服，一次兩粒（0.2g）一日三次，二十天為一療程。 下列患者禁用：1、對本品或芹菜過敏者禁用。2、有嚴(yán)重出血

24、傾向者禁用。 1、餐后服用影響藥物吸收，建議餐前服用。 2、肝、腎功能嚴(yán)重受損者慎用。 3、用藥過程中需注意肝功變化。 4、因本品缺乏出血性腦卒中臨床研究數(shù)據(jù)，故不推薦出血性腦卒中患者使用。 5、有精神癥狀者慎用。,人尿激肽原酶, 本品主要成份及其化學(xué)名稱為人尿激肽原酶，系從新鮮人尿中提取精制的一種由238個氨基酸組成的糖蛋白。 應(yīng)在起病48小時內(nèi)開始用藥。每次0.15PNA單位,溶于50ml或100ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注30分鐘，每日1次，3周為一療程。 ,1.有藥物過敏史或者過敏體質(zhì)者慎用。 2.有個別病例可能對尤瑞克林反應(yīng)特別敏感，發(fā)生血壓急劇下降。 故在應(yīng)用本品時需密切觀察血壓，

25、藥物滴注速度不能過快，特別在開始注射的15分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢，整個滴注應(yīng)控制在30分鐘左右滴完。如果病人在用藥過程中出現(xiàn)血壓明顯下降，應(yīng)立即停止給予本品，進(jìn)行升壓處理。,3.本品與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(如卡托普利、賴諾普利等)藥物存在協(xié)同降壓作用，應(yīng)禁止聯(lián)合使用。4.使用時需注意，本品溶解后應(yīng)立即使用。,（九）神經(jīng)保護(hù),隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿腦活素能夠改善預(yù)后，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用； 他汀藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外還具有神經(jīng)保護(hù)等作用，缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)使用他汀治療。,依達(dá)拉奉, 一次30mg，每日兩次，加入適量生理鹽水中

26、稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個療程為14天以內(nèi)。盡可能在發(fā)病后24小時內(nèi)開始給藥。 1、重度腎功能衰竭的患者（有致腎功能衰竭加重的可能） 2、既往對本品有過敏史的患者。,1、孕婦或有妊娠可能的婦女禁用本品（尚不能確定關(guān)于妊娠期給藥的安全性）。2、哺乳期的婦女禁用。必須應(yīng)用時，在給予本藥期間應(yīng)停止哺乳. 兒童不應(yīng)使用本品（因沒有使用經(jīng)驗(yàn)，尚不能確定兒童用藥的安全性） 因老年生理機(jī)能低下，出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)時應(yīng)停止給藥并適當(dāng)處理。一般而言，高齡患者（80歲以上）應(yīng)慎用。,1、與先鋒唑啉鈉、鹽酸哌拉西林鈉、頭孢替安鈉等抗生素合用時，有致腎功能衰竭加重的可能，因此合并用藥時需進(jìn)行多次腎功能檢測等觀

27、察。 2、本品原則上必須用生理鹽水稀釋（與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達(dá)拉奉的濃度降低）。 3、不可和高能量輸液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜滴（混合后可致依達(dá)拉奉的濃度降低）。 4、勿與抗癲癇藥（地西泮、苯妥英鈉等）混合（產(chǎn)生混濁）。 5、勿與坎利酸鉀混合（產(chǎn)生混濁）。,1、輕、中度腎功能損害的患者慎用（有致腎功能衰竭加重的可能）。 2、肝功能損害患者慎用（有致肝功能損害加重的可能） 3、心臟疾病患者慎用（有致心臟病加重的可能，或可能伴見腎功能不全）。 4、高齡患者慎用（已有多例死亡病例的報道）。 因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此在本品給藥過程中應(yīng)進(jìn)行多次腎功能檢測，

28、同時在給藥結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，出現(xiàn)腎功能下降的表現(xiàn)或少尿等癥狀的情況下，立即停止給藥，進(jìn)行適當(dāng)處理。,（十）其他療法,高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。,（十一）中醫(yī)中藥,結(jié)合腦梗死西醫(yī)病理學(xué)改變，中西醫(yī)結(jié)合的理論提示血瘀證的存在，采用活血化瘀方藥治療腦梗死已被臨床廣泛應(yīng)用。 銀杏葉制劑可清除機(jī)體內(nèi)過多的自由基抗血小板凝集改善腦循環(huán)等作用 現(xiàn)代藥理證實(shí)：疏血通注射液的有效成分主要為水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促進(jìn)纖溶系統(tǒng)、抗血小板聚集、改善側(cè)支循環(huán)、抗炎、腦保護(hù)等作用。,中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識,三、急性期并發(fā)癥的處理,(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 (二

29、）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化） (三）癲癇 (四）肺炎 (五）排尿障礙與尿路感染 (六）深靜脈血栓形成和肺栓塞,(一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高,1. 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲 激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等 2. 抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度。 3. 可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必要時也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意藥物副作用，使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇；使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，,評估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用。 4. 對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，根據(jù)患者的年齡、病情，與家屬充分溝通權(quán)衡利弊后決定是否手術(shù)，可選擇去骨瓣減壓術(shù)和/或腦室引流術(shù)。,(二）梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化）,癥狀性出血轉(zhuǎn)化： 停用抗栓(抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物。 對于口服抗凝藥物(華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和/或凝血酶原復(fù)合物； 對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療； 對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。 目前