內(nèi)科學(xué)：炎癥性腸病(臨床醫(yī)學(xué))

1、,炎癥性腸病 ( Inflammatory bowel disease,IBD),問題： （1）這是什么疾?。?（2）如何診斷？ （3）如何治療？,概述,克羅恩病（CD）,未定型結(jié)腸炎,炎癥性腸?。↖BD）是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向。,潰瘍性結(jié)腸炎(UC),炎癥性腸?。↖BD）,該病特點(diǎn) （1）發(fā)病率越來越高 （2）青壯年多發(fā) （3）病因不明 （4）診斷不易：需排他診斷 （5）治療較難：可能終身治療,病因和 發(fā)病機(jī)理,病理,輔助檢查,診斷,鑒別診斷,治療,預(yù)后,發(fā)病情況,炎癥性腸病,臨床表現(xiàn),UC,CD,發(fā)病情況,青壯年,兒童,老年,男,女,病因和

2、發(fā)病機(jī)理 ： ？,感染因素,遺傳因素,免疫因素,炎癥性腸病,環(huán)境因素,環(huán)境因素（飲食、吸煙、生活方式等）,發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高 我國發(fā)病率較往年明顯增多（現(xiàn)為常見病） 快餐食品增加CD、UC的發(fā)病率，另過敏食物可能加重腸道反應(yīng),大量研究資料表明，其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)： 單卵雙胎高于雙卵雙胎. 一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高. 白種人發(fā)病高于黑種人。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病。,遺傳因素,與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀、病理）。 長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。

3、結(jié)核感染：CD組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA， CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫 類似。 病毒、衣原體感染：均未能作出實(shí)驗動物模型（重復(fù) 性差），多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其 促發(fā)因素。,感染因素,p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） UC CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） UC T淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6 參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)： 反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS） 一氧化氮（NO),免疫因素,IBD的發(fā)病機(jī)制,作用 腸道菌叢參與

4、環(huán)境因素 遺傳易感者 腸道免疫和 啟動 非免疫系統(tǒng) 免疫反應(yīng)和炎癥 臨床癥狀,潰瘍性結(jié)腸炎(UC),三、病理 病變部位： 多位于:直腸 乙狀結(jié)腸 亦可累及:全結(jié)腸 回腸末端。 呈連續(xù)性彌漫性分布， 病變主要限于黏膜與黏膜下層。,病理表現(xiàn) 早期黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、出血、隱窩膿腫、潰瘍，中晚期出現(xiàn)炎性息肉、腸壁僵硬縮短、結(jié)腸袋消失、腸腔狹窄等，少數(shù)癌變。,潰瘍,炎 性 息 肉,臨床表現(xiàn),起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病。 病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。 誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等。 臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。,1、消化系統(tǒng)表現(xiàn) （1）腹

5、瀉：多見。偶爾反有便秘。 （2）粘液膿血便： 病變限于直腸者，鮮血附于糞便表面。 病變達(dá)直腸以上者，血混于糞便之中。,（3）腹痛： 程度：多為輕度中度。 并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者，可持續(xù)劇痛。 部位：多為左下腹或下腹，少數(shù)全腹痛。 特點(diǎn)：隱痛或陣痛，疼痛便意便后緩解 （4）其他癥狀： 腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等,2、全身表現(xiàn) 發(fā)熱 消瘦 貧血 低蛋白血癥 水電解質(zhì)紊亂等,3、腸外表現(xiàn) （1）外周關(guān)節(jié)炎 （2）結(jié)節(jié)性紅斑 （3）壞疽性膿皮病 （4）鞏膜外層炎、前葡萄膜炎 （5）復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 以上在病情控制后可緩解或恢復(fù),6、骶髂關(guān)節(jié)炎 7、強(qiáng)直性脊柱炎 8、原發(fā)性硬化性膽管炎 9、淀粉樣變性 10

6、、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病 以上可與UC并存，但與UC病情變化無關(guān)。,4、并發(fā)癥 （1）中毒性巨結(jié)腸 病情急劇惡化，毒血癥明顯，鼓腸、 腹部明顯壓痛，腸鳴音減弱或消失。腹 平片示結(jié)腸擴(kuò)大、結(jié)腸袋消失。預(yù)后差， 易腸穿孔。,患者女，53歲，有潰瘍性結(jié)腸炎史3年，近期出現(xiàn)劇烈腹痛、血性腹瀉。體查腹部膨隆，輕度觸痛，腸鳴音減弱。腹部線平片示巨結(jié)腸：橫結(jié)腸明顯擴(kuò)張，左側(cè)結(jié)腸縮短和結(jié)腸袋消失。,（2）直、結(jié)腸癌變 （3）其他并發(fā)癥： 腸出血 腸穿孔 腸梗阻等,（五）輔助檢查 1、血液檢查 Hb WBC ESR C反應(yīng)蛋白 血清白蛋白 電解質(zhì)失衡 凝血酶原時間延長,2、糞便檢查 （1）常規(guī)檢查 可見紅細(xì)胞

7、膿細(xì)胞 巨噬細(xì)胞等,（2）病原學(xué)檢查 目的：排除感染性腸炎 要求：反復(fù)多次（至少連續(xù)3次） 內(nèi)容： 1）細(xì)菌培養(yǎng) 常規(guī)致病菌培養(yǎng)：如痢疾桿菌、 沙門氏菌等 視情況特殊細(xì)菌培養(yǎng)： 如難辨梭狀牙胞桿菌、 真菌等,阿米巴滋養(yǎng)體,血吸蟲及卵,2）顯微鏡檢查 找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體、包囊 （新鮮糞便、保溫）,血吸蟲檢查,直腸,乙狀結(jié)腸,降結(jié)腸,橫結(jié)腸,升結(jié)腸,回盲瓣,3、結(jié)腸鏡檢查：正常結(jié)腸,（1）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。,結(jié)腸鏡檢查：最重要、最常用,（2）黏膜多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、糜爛。,直腸,乙狀結(jié)腸,（3）假息肉（炎性息肉）、橋狀黏膜、結(jié)腸袋變鈍或

8、消失。,呈炎癥性反應(yīng)，?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。,4、黏膜活檢：,5、其它影像學(xué)檢查,結(jié)腸鏡檢查遇到腸腔狹窄無法通過時， 可用鋇灌腸檢查、CT或MRI檢查。,鋇灌腸檢查 （）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損,6、自身抗體檢查,外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA） 抗釀酒酵母抗體（ASCA）,（）黏膜粗亂和或有細(xì)顆粒改變 （3）結(jié)腸袋消失、腸壁變硬、腸管 縮短，可呈鉛管狀。 注：重型或暴發(fā)型病例不宜作鋇灌腸 檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。,（六）診斷 1、診斷依據(jù) （1）臨床表現(xiàn) 具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液 血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程

9、度 的全身癥狀。病程多在4-6周以上。可有 皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。,（2）結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn) 1）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，血管網(wǎng)模糊 ，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物。 2）多發(fā)性淺潰瘍，伴彌漫性充血水腫、 糜爛。 3）假息肉（炎性息肉），結(jié)腸袋 變鈍或消失。,（3）黏膜活檢 呈炎癥性反應(yīng)，常可見糜爛、 潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、 杯狀細(xì)胞減少。 （4）鋇灌腸檢查表現(xiàn) 1）黏膜粗亂和或有細(xì)顆粒改變 2）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損 3）腸管縮短，結(jié)腸袋消失，可呈鉛管狀。,（5）手術(shù)切除或病理解剖 見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)。,2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年廣州共識） 在排除急性細(xì)菌性

10、結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、 慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎和結(jié) 腸Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎 的基礎(chǔ)上，按以下要點(diǎn)診斷：,（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者：臨床疑診，進(jìn)一步檢查 （2）同時具備上述結(jié)腸鏡和/或放射影像特征：臨床擬診 （3）如再加上上述黏膜活檢和/或手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)特征： 臨床確診。 （4）新發(fā)病例臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢改變不典型者， 暫不確診UC，應(yīng)予隨訪。,3、疾病評估 （1）臨床類型 1）初發(fā)型 首次發(fā)作。 2）慢性復(fù)發(fā)型 最多見，發(fā)作與緩解交替。 3）慢性持續(xù)型 癥狀持續(xù)，間有加重。 4）急性型 少見，急性起病，病情嚴(yán)重。,（2）病情嚴(yán)重程度 分型 腹瀉 便血

11、發(fā)熱 脈搏 貧血 血沉 （次/日） （次/分） (mm/h) 輕型 6 明顯 T37.5 90 Hb30,（3）病變范圍（蒙特利爾分類）,E1 直腸 E2 左半結(jié)腸 E3 廣泛結(jié)腸,（4）疾病分期 （1）活動期 （ 2）緩解期 （5）腸外表現(xiàn) 和并發(fā)癥,（七）鑒別診斷 1、急性細(xì)菌性結(jié)腸炎 各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌等 急性發(fā)作時發(fā)熱、腹痛 糞便培養(yǎng)有致病菌 抗菌素治療有效，通常4周內(nèi)痊愈。 2、阿米巴腸炎 糞便找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 抗阿米巴治療有效,3、血吸蟲病 有疫水接觸史 糞便或黏膜活檢可見血吸蟲卵,4、Crohn病,Crohn病（回腸末端）,5、大腸癌,6、 腸結(jié)核,7、 缺血

12、性結(jié)腸炎,8、放射性結(jié)腸炎 9、腸易激綜合征（IBS）,（八）治療 1、一般治療 （1）休息 （2）飲食：流質(zhì)或少渣飲食，嚴(yán)重者禁食。 （3）糾正水電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥等 （4）重癥有繼發(fā)感染者，應(yīng)抗菌治療（廣譜， 靜脈給藥）。 （5）對癥治療：止瀉、止痛，但應(yīng)注意抗膽 堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸之危險。,2、藥物治療（控制炎癥反應(yīng)） （1）氨基水楊酸制劑 1） 柳氮磺吡啶（SASP）：常用 適用于輕、中型 或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解后。 用法：4g/d，分4次口服 病情緩解后：以往推薦 2g/d，維持12年 近年國外證明 34g/d較優(yōu)，維持至少4年,2） 新型5-ASA制劑：

13、美沙拉嗪、奧沙拉嗪等 療效與SASP相仿 副作用減少，但價貴 適用于對SASP不耐受者 用法：3.04.0/d，分4次口服 病情緩解，12g/d，維持治療 3）5-ASA灌腸劑：,（2）糖皮質(zhì)激素： 對急性發(fā)作期療效較好 適用于對SASP療效不佳者 特別是重型及暴發(fā)型患者 病情緩解后逐漸減量至停用 潑尼松 4060mg/d，分次口服 病情緩解后，逐漸減量停用 （3） 免疫抑制劑： 硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素等 可試用于對激素療效不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。,3、手術(shù)治療 全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù) 緊急手術(shù)指征： 大出血 腸穿孔 中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者 擇期手術(shù)指征： 結(jié)腸癌變 慢

14、性持續(xù)型病例內(nèi)科治療無效或 藥物不耐受,（九）預(yù)后 大部分患者： 反復(fù)發(fā)作 少部分患者： 1次發(fā)作后停止，或持續(xù)發(fā)作 慢性持續(xù)活動，或反復(fù)發(fā)作頻繁者： 預(yù)后較差。,四、克羅恩病(CD) （一）定義： 是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于回腸末 段及鄰近結(jié)腸，但從口腔肛門各段均可受累，呈 節(jié)段性分布。,（二）病理特點(diǎn) （1）病變呈節(jié)段性分布 （2）縱行潰瘍、裂隙潰瘍、 鵝卵石樣改變 非干酪性肉芽腫 （3）病變腸壁全層、腸壁增厚 變硬、腸腔狹窄、腸梗阻、 瘺管。,（三）臨床表現(xiàn) 1、消化系統(tǒng)表現(xiàn) （1）腹痛：最常見，多位于右下腹或臍周。 （2）腹瀉：多為糊狀，一般無膿血和黏液。 （3）腹部包塊 （4

15、）瘺管形成,（5）肛周病變：肛周膿腫、肛瘺、肛裂,2、全身表現(xiàn) 3、腸外表現(xiàn),4、并發(fā)癥 （1）腸梗阻 （2）腹腔內(nèi)膿腫 （3）穿孔、出血 （4）癌變,（四）輔助檢查 1、實(shí)驗室檢查 2、影像學(xué)檢查 腹部超聲 CT、MRI CTE、MRE 3、腸鏡檢查 結(jié)腸鏡 胃鏡 小腸鏡 膠囊內(nèi)鏡,（五）診斷 1、診斷要點(diǎn) （1）非連續(xù)性或節(jié)段性病變 （2）鵝卵石樣黏膜或縱行潰瘍 （3）腸壁全層炎性改變 （4）非干酪性肉芽腫 （5）裂溝、瘺管 （6）肛門病變,（六）鑒別診斷 1、腸結(jié)核 2、小腸惡性淋巴瘤 3、潰瘍性結(jié)腸炎 4、急性闌尾炎 5、血吸蟲病等,潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別,（八）治療 1

16、、控制炎癥反應(yīng) （1）活動期 1） 5-ASA：美沙拉嗪 2）糖皮質(zhì)激素： 3）免疫抑制劑 4）抗菌藥物：甲硝唑、環(huán)丙沙星 5）生物制劑：英夫利昔單抗 （2）緩解期 5-ASA 免疫抑制劑 英夫利昔單抗,2、對癥治療 3、患者教育 3、手術(shù)治療 指征： 完全性腸梗阻 瘺管 腹腔內(nèi)膿腫 急性穿孔 大出血內(nèi)科治療無效,（八）預(yù)后 多數(shù)患者： 反復(fù)發(fā)作 少數(shù)患者： 治療好轉(zhuǎn)或自行緩解,思考題 1、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病有哪些異同點(diǎn)？ 2、如何診斷潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病？ 3、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？ 4、病例分析,病例分析 楊某，男性，30歲，反復(fù)左下腹痛、腹瀉5月，大便一般每天6-10次，有時多達(dá)20-30次，伴膿血便，間有低熱，食欲下降。 既往有反復(fù)口