壓瘡的護理常規(guī)

1、壓瘡的護理常規(guī),主要內容：,Sub Bullet,壓瘡的定義 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn) 壓瘡的評估 壓瘡的管理 壓瘡的預防及護理,壓瘡的定義：,壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。,壓瘡的分期：,一期：淤血紅潤期（指壓不變性發(fā)紅） 二期：炎性浸潤期（部分皮層受損） 三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失） 四期：深度潰瘍期（全層組織缺失） 無法分期 懷疑深部組織受損ub Bullet,補充分期：,Sub Bullet,Sub Bullet,壓瘡的評估： 1、老年人（65歲） 2、肥胖者 3、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者 4、意識不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者 5

2、、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、醫(yī)療護理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術或其他治療措施等）而活動受限者。,(一)高危人群,壓瘡的評估： (二)危險因素 1、意識狀態(tài)改變或意識障礙 2、營養(yǎng)不良或水代謝紊亂 3、活動受限或限制體位 4、皮膚受潮濕刺激 5、其他 附： 15分：高度危險； 20分：極度危險,改良Braden評估表,備注：1、評估值7-28分，分值越高危險度越高，18分為高度危險，21分為極度危險。 2、“營養(yǎng)狀況”和“體位變換能力”須具體評估。,壓瘡的管理： 1、總要求：各級護理人員應高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評估方法、預防、護理措施及上

3、報流程。 2、評估：患者入院或轉入24小時內，由護士依據(jù)病房壓瘡風險評估表/ICU壓瘡風險評估表，完成壓瘡的風險評估。病情變化時及時再次評估。對本科室內發(fā)生壓瘡的患者，評分在高危分值以下時，須立即對患者重新進行評估。 3、上報范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內發(fā)生壓瘡者。,壓瘡的管理： 4、護理 5、轉歸：,高危風險患者及一期、二期壓瘡患者 由臨床皮膚壓瘡管理員指導責任護士采取相應預防、 護理措施，給予醒目標識，向患者和家屬告知風險， 宣教安全防范措施。,對壓瘡處理有疑問的、三期以上壓瘡的患者 請皮膚壓瘡護理臨床專業(yè)組專家會診。,壓瘡患者出院時，由科室向皮膚壓瘡護理臨床專業(yè)組匯報壓瘡護理結果。,管

4、理流程:,告知醫(yī)生， 填寫住院患者壓瘡高危因素評估記錄表 并告知患者簽字，記錄于護理記錄單,填寫高危/壓瘡上報表， 次月第一周內報皮膚壓瘡護理臨床專業(yè)組 （科內發(fā)生壓瘡24h內上報）,患者出院時病區(qū)填寫轉歸情況， 分析記錄，上報皮膚壓瘡護理 專業(yè)組關于壓瘡護理的結果,繼續(xù)原護理措施繼續(xù)評估,發(fā)生壓瘡,未發(fā)生壓瘡,及時報護士長/聯(lián)絡員 及皮膚壓瘡護理 臨床專業(yè)組,病情變化時 再次評估,高危患者,非高?；颊?壓瘡的上報：,Sub Bullet,壓瘡的預防： （一）使用評估工具篩查壓瘡高危患者，確認危險程度和危險因素 （二）健康教育：教育、提高依從性 （三）緩解或移除壓力源 （四）皮膚保護 （五）加強營養(yǎng) 進食富含蛋白質、維生素C、維生素A和鋅的飲食,Sub Bulle