中醫(yī)病歷范本

1、 入 院 記 錄 姓名 王瑞洲 出生地 濰坊美林公司 性別 男 職業(yè) 退休 年齡 79歲 入院日期 2012-4-13 9：00 民族 漢 記錄日期 2012-4-13 11：00 婚況 已婚 病史陳述者 患者本人及家屬 發(fā)病節(jié)氣 清明 主訴:頸項(xiàng)部疼痛不適伴頭痛10天?，F(xiàn)病史:患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院。入院見(jiàn)：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。既往史:既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不

2、詳。個(gè)人史:生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作息規(guī)律，否認(rèn)煙酒等特殊不良嗜好?；橛?適齡婚育，家人體健，家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：患者面色紅潤(rùn)，形態(tài)正常， 語(yǔ)聲有力，氣息勻稱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。 以上情況屬實(shí)，患者或家屬簽名： 時(shí)間：2012-4-13，11：00體 格 檢 查T(mén):36.5 P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔

3、等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形及異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門(mén)、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，無(wú)活動(dòng)障礙，雙下肢無(wú)水腫。?？茩z查：頸椎生理曲度可

4、，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 輔助檢查： 2012-4-13 心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。2012-4-13 顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥(寒濕阻絡(luò)) 西醫(yī)診斷：1.頸椎病2.腔隙性腦梗塞醫(yī)師簽名:首次病程記錄 病理特點(diǎn)： 1、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年

5、，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 2、患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院。入院見(jiàn)：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。 3、體檢：T:36.5，P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，一般情況可，心肺腹無(wú)異常。 4、?？茩z查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜

6、刺激征陰性。 初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥 寒濕阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：1.頸椎病 2.腔隙性腦梗塞 診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 老年男性，常年勞作，筋脈損傷，筋脈不固，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故頸項(xiàng)部疼痛，舌淡苔薄白脈弦均為寒濕阻絡(luò)之征。本病應(yīng)與痿證相鑒別，后者以四肢關(guān)節(jié)肌肉瘦削，痿軟無(wú)力不可用為主，故可鑒別 2、西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.頸項(xiàng)部疼痛不適伴頭痛10天。 2.頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。 3.輔助檢查

7、： 012-4-13 心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊2.頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。 2012-4-13 顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。 2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。 鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診斷 （1）疾病鑒別：本病應(yīng)與痿癥相鑒別，后者多以筋脈肌肉關(guān)節(jié)瘦削，痿軟無(wú)力為特征，故可鑒別。 （2）癥候鑒別：本病應(yīng)與氣滯血瘀相鑒別，后者以氣血痹阻不通，遇情緒不良加重為特征，故可鑒別。 2、西醫(yī)鑒別診斷： 本病與腰椎骨折鑒別，后者多有外傷史，疼痛較劇烈，腰椎間盤(pán)CT可見(jiàn)骨折影響，故可鑒別。 診療計(jì)劃： 1.針灸科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理。 2.以針刺治療為