膽道疾病病人的護(hù)理PPT課件

1、.,1,膽道疾病病人的護(hù)理,.,2,解剖生理概要,.,3,.,4,Oddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流。,.,5,膽道系統(tǒng)的生理功能,分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁 調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放,膽管的生理功能,膽囊的生理功能,輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁,濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁,24小時(shí)內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍,.,6,膽石癥,.,7,按成份分類 膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主（80以上） 膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān) 混合性結(jié)石：約60發(fā)生在膽囊內(nèi)， 40在膽管內(nèi),按部位分類：膽囊和膽管的結(jié)石,膽 石 分 類,.,8,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽

2、石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān),.,9,后退,.,10,膽色素結(jié)石 75%發(fā)生于膽管 呈棕黑色、棕褐色 質(zhì)松軟 表面光滑 粒狀或長條狀 剖面呈層狀，可有 或無核心,.,11,.,12,膽固醇結(jié)石 80%發(fā)生于膽囊 呈黃色、白黃或 淡灰黃色 質(zhì)硬 多面體，圓形或 橢圓形 剖面呈放射性 條紋狀,.,13,膽 囊 結(jié) 石,膽囊結(jié)石：主要為膽固醇性結(jié)石 或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,.,14,韓城一李姓男子宰牛時(shí)，從一頭黃牛體內(nèi)發(fā)現(xiàn)公斤牛黃。昨日，李將牛黃拿到陜西省中醫(yī)研究院經(jīng)專家鑒定確認(rèn)確是牛黃。 李先生說，月日，他發(fā)現(xiàn)一頭被殺的重達(dá)公斤的黃牛膽囊出奇的大。他一刀割開膽囊后，發(fā)現(xiàn)里面包裹著一塊

3、像小西瓜一樣的“異物”，另有兩塊如饅頭大小的東西，其表面呈褐黃色 月日，李某將這包“異物”帶到陜西省中醫(yī)研究院，經(jīng)該院生藥鑒定室專家楊志鋒、藥劑科主任考玉萍鑒定后認(rèn)為是純粹的牛黃。楊志鋒說，自然牛黃根據(jù)純度，每公斤售價(jià)為至萬元。這塊直徑達(dá)厘米，長厘米的牛黃他是第一次見到。由于這些牛黃目前尚未風(fēng)干，暫時(shí)未能確認(rèn)其純度。 牛黃是傳統(tǒng)名貴中藥材，是牛體內(nèi)干燥的膽結(jié)石，呈卵圓、類球形或不規(guī)則的四方體，大小不一，直徑厘米，表面黃紅色或棕黃色。有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習(xí)稱“烏金衣”。牛黃可以清心、息風(fēng)、解毒。當(dāng)前一些藥品中采用的是人造牛黃。,.,15,臨床表現(xiàn) （60% 80%） 有癥狀型膽囊結(jié)石

4、的臨床表現(xiàn), 右上腹悶脹不適、消化不良等胃腸道癥狀 大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。,.,16,膽絞痛 當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮或睡眠時(shí)體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。,.,17, 發(fā)熱：因積膿、壞死穿孔，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱 右上腹局部壓痛和肌緊張：膽囊周圍有炎性滲出 或膿腫形成時(shí)，壓痛范圍增大。, Murphy 征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋 下部，以拇指指腹置

5、于有肋下膽囊點(diǎn)，（右鎖骨中 線與第9肋軟骨交點(diǎn)）囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。,.,18,輔助檢查：,B超是首選 結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)和聲影。,.,19,.,20,B超檢查的注意事項(xiàng),空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。 超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。,.,21, 非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、 電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充營養(yǎng)，使用廣譜抗生素、 控制感染。使用維生素K和止血藥物。 診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療， 首選方

6、法 膽囊切除術(shù)。 年老體弱或伴有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受膽囊切除 術(shù)者或嚴(yán)重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口 術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。,治療原則,.,22, 有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，內(nèi)存結(jié)石、 腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除、膽 總管探查和“T”引流術(shù)。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口 在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對(duì)禁忌證：膽道急性炎癥、膽 管結(jié)石疑有癌變或凝血機(jī)制障礙者。 體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑3cm超過3個(gè)的多發(fā) 結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。,.,23,.,24,膽 管 結(jié) 石,分 類,結(jié)石產(chǎn)生：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管

7、結(jié)石,結(jié)石的部位： 肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石） 和肝內(nèi)膽管結(jié)石,.,25,膽色素結(jié)石 75%發(fā)生于膽管 呈棕黑色、棕褐色 質(zhì)松軟 表面光滑 粒狀或長條狀 剖面呈層狀，可有 或無核心,.,26,膽 總 管 結(jié) 石,臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀,Charcot（查柯）三聯(lián)癥： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,.,27,劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作， 或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射， 常伴惡心、嘔吐。 (由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部， 引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致),腹痛,.,28,膽管梗阻繼發(fā)感染 膽管內(nèi)壓 感染循膽管 逆行

8、擴(kuò)散 細(xì)菌及毒素 毛細(xì)膽管 肝竇 肝靜脈 體循環(huán) 全身性感染。（23的病人）,寒戰(zhàn)高熱 （弛張熱，體溫可高達(dá)3940）,.,29,常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢 膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動(dòng)性 膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,黃疸,.,30,體 格 檢 查,劍突下和右上腹部深壓痛 膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛 (膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死),.,31,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高； 血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高， 血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸

9、酶升高； 尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失； 糞中尿膽原減少。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,.,32,影 像 學(xué) 檢 查,B超檢查：首選 PTC/ ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ：提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度 CT、磁共振,.,33,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項(xiàng),術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。 檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。 檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。,.,34,治 療,肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)治療的原則： 術(shù)中盡可能取凈結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻

10、，去除感染病灶 術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā),.,35,膽道感染:急性膽囊炎,病因：1.膽囊管梗阻 2.細(xì)菌感染 3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激 病理：1.單純性膽囊炎 2.化膿性膽囊炎 3.壞疽性膽囊炎,.,36,膽道感染:急性膽囊炎,診斷：1.突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛：可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐 2.體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+) 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高中性粒細(xì)胞升高 4.影像學(xué)檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大 5.鑒別診斷：急性胃炎，消化性潰瘍或穿孔，泌尿結(jié)石，闌尾炎。,.,37,膽道感染:急性膽囊炎,治療： 1. 非手術(shù)治療：發(fā)病短，癥狀輕的單純急性膽囊炎 禁食、胃腸減壓 解痙止痛 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)用廣譜有效的抗生素 手術(shù)治療：急診手術(shù)： 非手術(shù)治療效果不佳 膽囊明顯腫大感染癥狀重 疑有膽囊壞疽或穿孔,.,38,膽道感染:慢性膽囊炎,病理 臨床表現(xiàn)：消化道癥狀 右上腹隱痛 體檢膽囊區(qū)壓痛 診斷：B超 治療：膽囊切除術(shù),.,39,膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎,病因：肝管結(jié)石 病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染,.,40,臨床表現(xiàn)：1.癥狀：右上腹痛；寒戰(zhàn)高熱；黃 （雷諾五聯(lián)征） 疸；休克；精神癥狀 2.體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或 叩擊痛，Murphy征陽性 輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC20*1