CAR-T的現(xiàn)狀和未來(完整版)

1、【重磅推薦】CAR-T的現(xiàn)狀和未來（完整版） 2015-05-22 貝殼社 貝殼社 貝殼社 微信號(hào) iBio4P 功能介紹 貝殼社是國(guó)內(nèi)首個(gè)醫(yī)健行業(yè)的“眾創(chuàng)空間”，將創(chuàng)業(yè)所需的政府政策、早期資金、創(chuàng)業(yè)教練、投資機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)資源等戰(zhàn)略要素整合到一起，結(jié)合O2O平臺(tái)，為創(chuàng)業(yè)者解決成果轉(zhuǎn)化率低，資源獲取難兩大核心難題，讓醫(yī)健創(chuàng)業(yè)更好玩！ 感謝五加和研究所基因治療公眾號(hào)，本文終于連載完了。文章導(dǎo)讀CAR-T（T細(xì)胞嵌合抗原受體）作為一種免疫細(xì)胞治療方案，在全球范圍內(nèi)吸引了包括學(xué)者、醫(yī)生、患者、投資人的大量關(guān)注。然而CAR-T具體是什么，它的背后有什么樣的故事、目前的研究狀況如何，未來又將走向何

2、方呢？且聽小編為你慢慢道來。CAR-T帶來的新曙光自古以來，人們不斷地與癌癥進(jìn)行斗爭(zhēng)?？茖W(xué)家們考古發(fā)現(xiàn)的木乃伊是死于癌癥，敬愛的周總理死于癌癥，報(bào)紙雜志中風(fēng)光無限的水果總裁死于癌癥，電視劇中美麗的女主角患上了癌癥，或許你也聽聞某位長(zhǎng)輩過世的原因是罹患了癌癥，甚至被告知前幾天春晚上那個(gè)活潑可愛的小男孩還那么小竟然也患有癌癥。于是驚訝和慌亂一起襲來，我們拼勁全力想要進(jìn)行反擊，一輪輪的手術(shù)、放療、化療卻仍然抵擋不住它一波又一波的猛烈攻勢(shì)，無奈的發(fā)現(xiàn)終究道高一尺魔高一丈當(dāng)艾米麗懷特黑德（Emily Whitehead）還活著的消息傳來，人們看到了這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的曙光。這個(gè)小姑娘5歲就被診斷出癌癥，6歲接受了

3、免疫治療，自7歲生日當(dāng)天醒來。之后的兩年仍然身體健康，可以跟家里的小狗滾作一團(tuán)，可以上學(xué)，可以學(xué)鋼琴，可以像其他孩子一樣體驗(yàn)生命的美好。小艾米麗接受的是一種瘋狂的、之前從未用于兒童身上的試驗(yàn)性療法：抽取6歲的小艾米麗的血液，在其中提取她的白細(xì)胞，利用改良的艾滋病毒對(duì)這些白細(xì)胞進(jìn)行改造，教會(huì)它們識(shí)別腫瘤細(xì)胞并進(jìn)行殺傷。改造后的白細(xì)胞又重新輸回小姑娘的體內(nèi)。經(jīng)歷了噩夢(mèng)般的連續(xù)高燒后，小艾米麗掙脫了死神的束縛重新醒了過來，醫(yī)生和科學(xué)家們的瘋狂試驗(yàn)成功了。CAR的出現(xiàn)使人們?cè)趯?duì)抗癌癥這一隱性又無處不在的惡魔的戰(zhàn)爭(zhēng)中，找到了扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局的契機(jī)。將嵌合抗原受體（CAR）導(dǎo)入T細(xì)胞中從而產(chǎn)生腫瘤特異的T細(xì)胞。一

4、旦T細(xì)胞表達(dá)這種受體，便可用單個(gè)融合分子與抗原進(jìn)行特異性結(jié)合并激活T細(xì)胞。大多CAR由一個(gè)抗原結(jié)合區(qū)/胞外區(qū)/跨膜區(qū)以及一個(gè)在結(jié)合抗原后能夠活化T細(xì)胞的胞內(nèi)信號(hào)區(qū)組成。Gross與其同事的早前研究表明，T細(xì)胞表達(dá)的抗體單鏈的的可變區(qū)(scFv)聯(lián)合T細(xì)胞信號(hào)區(qū)能夠調(diào)控T細(xì)胞的功能和特異性。腫瘤特異性人T細(xì)胞改造和擴(kuò)增技術(shù)的進(jìn)步使得這一技術(shù)成為可能的治療策略。CAR改造T細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)和信號(hào)CAR改造T細(xì)胞:優(yōu)勢(shì)CAR識(shí)別腫瘤抗原是以HLA非依賴的方式，這就使得經(jīng)過CAR改造后的T細(xì)胞能夠跨越HLA表達(dá)下調(diào)這一腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制。并且由于其腫瘤識(shí)別是非HLA依賴性的，CAR的應(yīng)用能夠突破病人HLA

5、分型的限制。CAR改造的T細(xì)胞可針對(duì)任何細(xì)胞表面抗原，包括蛋白/糖和糖脂激起的多克隆抗體，這使得CAR改造的T細(xì)胞相較于天然T細(xì)胞表面受體TCR能夠識(shí)別更廣泛的目標(biāo)。CAR改造能夠調(diào)節(jié)大多數(shù)T細(xì)胞亞群，包括CD4，CD8，nave，記憶或效應(yīng)T細(xì)胞。改造CAR能夠搭載一個(gè)或多個(gè)T細(xì)胞激活信號(hào)，這或許能提高T細(xì)胞的增殖/生存和裂解靶細(xì)胞的能力。不僅如此，T細(xì)胞基因改造不單局限于激活信號(hào)，還能夠設(shè)計(jì)T細(xì)胞搭載潛在的抗癌免疫調(diào)節(jié)因子（如細(xì)胞因子）以在腫瘤微環(huán)境中增強(qiáng)抗腫瘤效果。最后也是最重要的一點(diǎn)是，這一技術(shù)能夠在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量有腫瘤殺傷效力的T細(xì)胞，從而使得這一技術(shù)走向臨床成為可能。CA

6、R改造T細(xì)胞:瞄定CAR的基礎(chǔ)設(shè)計(jì)中包括一個(gè)腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigen, TAA）結(jié)合區(qū)（通常來源于多克隆抗體抗原結(jié)合區(qū)域的scFV段），一個(gè)胞外鉸鏈區(qū)，一個(gè)跨膜區(qū)和一個(gè)胞內(nèi)信號(hào)區(qū)。目標(biāo)抗原的選擇對(duì)于CAR的特異性、有效性以及基因改造T細(xì)胞自身的安全性來講都是關(guān)鍵的決定因素。理想的目標(biāo)抗原只在腫瘤細(xì)胞表達(dá)并且對(duì)腫瘤細(xì)胞的存活有重要意義。不幸的是表達(dá)的大多數(shù)TAA不具備腫瘤細(xì)胞限制性，從而導(dǎo)致“是靶向/非腫瘤”毒性的產(chǎn)生。歷史看來，CAR改造的T細(xì)胞只能瞄定目標(biāo)細(xì)胞表面抗原。然而，瞄定細(xì)胞內(nèi)抗原(通過HLA遞呈)的CAR也已經(jīng)被設(shè)計(jì)出來了。目前應(yīng)用廣泛T細(xì)胞表

7、達(dá)的是CD19抗體，這種抗原不但表達(dá)于所有正常的B細(xì)胞表面也表達(dá)于多數(shù)惡性增殖的B細(xì)胞表面。由于CD19在造血干細(xì)胞中不表達(dá)，使用抗CD19的CAR-T細(xì)胞進(jìn)行治療，其毒性也被限制于B細(xì)胞再生障礙性貧血。 這種“是靶向/非腫瘤”毒性在治療B細(xì)胞再生障礙性貧血中是可以忍受的。還有另外一些CAR-T的靶向分子，包括瞄定ERRB2（HER-2/neu）治療肺部和前列腺癌，瞄定前列腺特異性抗原治療前列腺癌，瞄定CAIX治療腎細(xì)胞癌，瞄定Lewis Y以治療肺癌和卵巢癌等等。盡管這一列表尚不詳盡，但它清晰的表明CAR-T細(xì)胞在抗腫瘤方面的廣泛應(yīng)用。盡管大多CAR利用scFV瞄定腫瘤，也有一些利用融合了跨

8、膜信號(hào)區(qū)的受體配體使CAR的研究更加深入的報(bào)道，其中包括anti-VEGFR2，anti-avb6，anti-Her3/4 receptor等。也有一些報(bào)道了加載NKG2D受體并CD3z鏈以增強(qiáng)CAR抗腫瘤效力方案的研究。其中，T細(xì)胞瞄定的是廣泛表達(dá)于多種腫瘤細(xì)胞表面的NKG2D配體。為了研究出一種“通用”的CAR，Ang和同事們開發(fā)出一種抗FITC的CAR。將FITC連接到治療性的分子上，如多克隆抗體，配體或核酸適體，能夠特異性找到一種或多種腫瘤相關(guān)抗原（TAA）以瞄定感興趣的腫瘤細(xì)胞?；蚋脑斓腡細(xì)胞能夠表達(dá)抗FITC的CAR來瞄定FITC標(biāo)記的腫瘤。這種方法能夠瞄定多種TAA以限制腫瘤細(xì)

9、胞通過下調(diào)單個(gè)靶分子進(jìn)行逃逸。更有甚者，這種策略使得一種CAR治療多種腫瘤成為可能。CAR設(shè)計(jì)的改進(jìn)和T細(xì)胞的激活無不涉及抗體識(shí)別區(qū)域親和力的增強(qiáng)。增強(qiáng)CAR抗原親和力會(huì)提高腫瘤靶向性并伴隨抗原表達(dá)的下調(diào)和T細(xì)胞激活的增加。然而Chmielewski說明，通過CAR結(jié)合抗原方式進(jìn)行T細(xì)胞的最大量激活并不依賴于抗原結(jié)合的親和力。同樣值得注意的是，低親和的受體可以利用目標(biāo)抗原的高低表達(dá)的差異區(qū)分不同腫瘤，能夠利用這種特性降低“是靶向/非腫瘤”毒性，從而使得CAR-T細(xì)胞的毒性限制于過表達(dá)目標(biāo)抗原的細(xì)胞上。另外，在選擇高親和力的CAR抗原方面需要特別小心，一旦與抗原的結(jié)合過度緊密，效應(yīng)T細(xì)胞很可能不

10、能結(jié)合多種目標(biāo)分子而限制了其殺傷效力。由于目前的CAR大多基于鼠源抗體的scFV進(jìn)行設(shè)計(jì)，這種異源模型可能會(huì)引起不希望出現(xiàn)的宿主抗CAR反應(yīng)。這種針對(duì)CAR的反應(yīng)已有報(bào)道。其中一個(gè)阻止這種反應(yīng)的策略是將scFV片段人源化或利用人源抗體設(shè)計(jì)CAR。這種CAR設(shè)計(jì)的人源化備選方案目前尚待建立，并為今后臨床前和臨床研究提供保證。CAR改造的T細(xì)胞：信號(hào)、遷移和存續(xù) 信號(hào)優(yōu)化CAR設(shè)計(jì)中T細(xì)胞活化信號(hào)區(qū)仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。第一代CAR介導(dǎo)的T細(xì)胞激活是通過CD3z鏈或FceRIg上的酪氨酸激活基序完成的。CD3z鏈能夠提供T細(xì)胞激活、裂解靶細(xì)胞、調(diào)節(jié)IL-2分泌以及體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤活性所需的信號(hào)1。根據(jù)文

11、獻(xiàn)報(bào)道，第一代CAR改造T細(xì)胞的抗腫瘤活性在體內(nèi)受到了限制，氮?dú)饪鼓[瘤潛力已被臨床前實(shí)驗(yàn)證實(shí)。只有“信號(hào)1”的T細(xì)胞反應(yīng)無能，細(xì)胞因子分泌減少，增殖減少最終導(dǎo)致改造T細(xì)胞的凋亡。腫瘤細(xì)胞的清除還需要腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的共刺激信號(hào)。為了加強(qiáng)CAR激活信號(hào)并突破第一代CAR的限制，結(jié)合了共刺激結(jié)構(gòu)的第二代CAR發(fā)展起來了。第一個(gè)被詳細(xì)研究的T細(xì)胞共刺激信號(hào)受體是CD28，它能夠與靶細(xì)胞表面的B7家族成員結(jié)合。基于目前的T細(xì)胞激活模型，CD28提供了T細(xì)胞激活的第二刺激信號(hào)（信號(hào)2），使源自TCR/CD3復(fù)合體的“信號(hào)1”擴(kuò)大。CD28的共刺激能夠促進(jìn)T細(xì)胞的增殖，IL-2的合成和表達(dá)以及抗凋亡蛋白B

12、cl-xL的分泌。為模擬這種T細(xì)胞的激活過程，第二代的CAR設(shè)計(jì)中同時(shí)包括了CD3z鏈的“信號(hào)1”和CD28的“信號(hào)2”。許多研究都表明，搭載了“信號(hào)2”的第二代CAR與第一代CAR相比，抗原特異性不變，T細(xì)胞增殖、細(xì)胞因子分泌增加，抗細(xì)胞凋亡蛋白分泌增加，細(xì)胞死亡延遲。不僅如此，CAR中的CD28還能夠使改造后的T細(xì)胞抵消腫瘤細(xì)胞微環(huán)境帶來的不利影響。使用不同的共刺激分子使得第二代CAR得到不斷發(fā)展。將CD3z信號(hào)與其他B7家族成員或腫瘤壞死因子受體家族成員成員結(jié)合設(shè)計(jì)CAR的研究已有報(bào)道。之后有研究將CD28用CD137（4-1BB）進(jìn)行替換。使用CD28還是4-1BB，不同的第二代CAR

13、究竟孰優(yōu)孰劣，不同的研究者用不同的腫瘤在體內(nèi)和體外的研究中得到的結(jié)果不盡相同。除了CD28和4-1BB之外，使用一種NK細(xì)胞受體CD244的思路也被提出來。與第一代CAR相比，這種設(shè)計(jì)能夠增加對(duì)腫瘤細(xì)胞裂解的記憶效應(yīng)以及CAR介導(dǎo)的殺傷效應(yīng)。第二代CAR的三種不同設(shè)計(jì)之間的比較尚未實(shí)施。為了進(jìn)一步改良CAR的設(shè)計(jì)，許多研究組開始著眼于發(fā)展第三代CAR，不僅包括“信號(hào)1”、“信號(hào)2”，還包括了額外的共刺激信號(hào)。不同研究者們用不同材料開展的研究所得到的第二代CAR和第三代CAR的比較結(jié)果是矛盾的。第二代和第三代CAR之間的直接比較尚未開展，故二者之間哪種設(shè)計(jì)更勝一籌尚無定論。然而目前第二代和第三代

14、的設(shè)計(jì)都各自已有臨床試驗(yàn)的應(yīng)用，后續(xù)如何仍需持續(xù)關(guān)注。遷移基因改造的腫瘤細(xì)胞靶向T細(xì)胞必須遷移至相應(yīng)位點(diǎn)以根除疾病。CAR-T細(xì)胞能夠遷移到腫瘤周圍這一點(diǎn)已經(jīng)被實(shí)驗(yàn)多次證實(shí)，新近的臨床試驗(yàn)為這一點(diǎn)提供了更有力的證據(jù)：基因改造后的T細(xì)胞能夠表達(dá)次生CAR，從而定位于發(fā)病部位。來自不同研究者的結(jié)果都表明，將CAR改造的T細(xì)胞注入病人體內(nèi)，CAR能夠遷移到不同的組織發(fā)揮作用。雖然CAR-T的遷移能力已經(jīng)得到了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，然而我們?nèi)匀徊磺宄細(xì)胞的基因改造和體外擴(kuò)增是否會(huì)對(duì)其遷移所必須的趨化因子或細(xì)胞因子造成影響。其中一個(gè)促進(jìn)T細(xì)胞遷移的策略，是從改造基因以表達(dá)細(xì)胞因子受體入手。許多研究已經(jīng)通過在CAR

15、-T細(xì)胞中表達(dá)CXCR2（CXCL1受體）和CCR4（CCL17受體）來實(shí)行這一原則。除卻這一策略，找到是T細(xì)胞遷移到腫瘤位點(diǎn)的其他方法對(duì)于成功消除腫瘤來講至關(guān)重要。存續(xù)為了成功消除腫瘤，靶向性的T細(xì)胞必須能夠在體內(nèi)存在足夠長(zhǎng)的時(shí)間。利用腫瘤淋巴細(xì)胞進(jìn)行的細(xì)胞免疫研究發(fā)現(xiàn)，過繼的T細(xì)胞的持續(xù)存在時(shí)間與臨床療效之間正相關(guān)。調(diào)節(jié)化療可以通過多種途徑延長(zhǎng)過繼T細(xì)胞的存在時(shí)間。最初接受CD19靶向性T細(xì)胞治療的病人沒有聯(lián)合調(diào)節(jié)性化療，這使得后續(xù)T細(xì)胞在體內(nèi)的存在變得幾乎無法檢測(cè)。而之后的病人接受了聯(lián)合調(diào)解性化療的治療，過繼免疫6周后仍然能在病人的骨髓中找到基因改造的T細(xì)胞。CAR改造的T細(xì)胞：功能和毒

16、性功能癌癥的根除需要CAR改造T細(xì)胞在過繼后能夠持續(xù)保持細(xì)胞毒性。患者體內(nèi)腫瘤微環(huán)境中的Treg細(xì)胞、髓源抑制性細(xì)胞和免疫抑制分子/細(xì)胞因子會(huì)抑制外來和內(nèi)源T細(xì)胞的抗腫瘤活性。早期CAR-T細(xì)胞臨床效果令人失望的原因就在于患者腫瘤微環(huán)境的抑制。有證據(jù)表明攜帶CD28的CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)能夠抵抗Treg細(xì)胞的抑制作用。然而實(shí)驗(yàn)中用到的Treg（iTreg，誘導(dǎo)型Treg）細(xì)胞Foxp3的表達(dá)并不穩(wěn)定。天然存在的Treg無論在體內(nèi)還是體外都能夠抑制改造后的T細(xì)胞表達(dá)第二代CAR。輻射和化學(xué)藥物下調(diào)Treg細(xì)胞的數(shù)目從而能夠使的基因改造的T細(xì)胞清除腫瘤細(xì)胞。根據(jù)下述臨床實(shí)驗(yàn)的報(bào)告，利用CAR改造T

17、細(xì)胞消除腫瘤仍然是目前最有效的抗腫瘤手段。CAR-T細(xì)胞過繼后續(xù)反應(yīng)的一個(gè)間接證據(jù)是“是靶向/非腫瘤”毒性的存在（如B細(xì)胞再生性貧血障礙或瞄定CD19分子而引起的低丙種球蛋白血癥）。近期利用抗CD19的CAR進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)證明其過繼后能引起B(yǎng)細(xì)胞再生性貧血障礙。促炎癥細(xì)胞因子的增多是另外一個(gè)過繼后T細(xì)胞功能的標(biāo)志。CLL（慢性淋巴細(xì)胞性白血?。┎∪送庵苎凸撬柚械拇傺装Y細(xì)胞因子的增多與CAR改造T細(xì)胞的擴(kuò)增協(xié)同出現(xiàn)。通過對(duì)CD107a的測(cè)定發(fā)現(xiàn)過繼轉(zhuǎn)移的T細(xì)胞能夠在體內(nèi)保持其下調(diào)目的基因的靶向性。毒性“是靶向/非腫瘤”毒性遠(yuǎn)非B細(xì)胞再生性貧血障礙那么簡(jiǎn)單。一個(gè)結(jié)腸性轉(zhuǎn)移的患者在接受消耗性化療接連E

18、RBB2靶向的T細(xì)胞過繼5天后死亡。推測(cè)是由于肺部聚積了大量的改造的T細(xì)胞，它們識(shí)別肺上皮少量表達(dá)的ERBB2后引起了促炎癥細(xì)胞因子的大量釋放。促炎癥細(xì)胞因子的釋放引起了肺部毒性、多器官衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致病人的死亡。用表達(dá)CAIX的第一代CAR治療腎細(xì)胞癌時(shí)，11例病人中有5例被報(bào)道發(fā)現(xiàn)了肝臟毒性?？偨Y(jié)病因是改造后的靶向型T細(xì)胞可以識(shí)別膽管上皮低水平表達(dá)的CAIX。上述研究凸顯了在相同時(shí)期與正常組織相區(qū)別的特異性靶向抗原的重要性。來自凱特琳癌癥研究中心的數(shù)據(jù)顯示有一位病人接受T細(xì)胞過繼兩天后死亡，在綜合考慮了所有臨床數(shù)據(jù)包括尸檢結(jié)果后發(fā)現(xiàn)引起病人死亡的原因在于感染而非過繼的T細(xì)胞。盡管如此，基于安

19、全性的，該中心將T細(xì)胞過繼調(diào)整為化療后兩天。用調(diào)整后的方案為5位病人進(jìn)行了CAR-T細(xì)胞治療沒有再出現(xiàn)不良事件。推廣NovoNectin：GMP級(jí)CAR-T感染增強(qiáng)劑CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)與未來挑戰(zhàn)第一代CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)第一代CAR改造的T細(xì)胞的有效性已經(jīng)有多家單位開展臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)?？傮w說來，早期利用第一代CAR-T開展的臨床試驗(yàn)沒有表現(xiàn)出顯著的有效性。不僅如此，這些實(shí)驗(yàn)間在許多方面都有明顯差別，包括目標(biāo)基因選擇，基因轉(zhuǎn)導(dǎo)方式，體外擴(kuò)增方式，細(xì)胞數(shù)量，IL-2的用量以及調(diào)理治療選擇。盡管如此，在促成有效的CAR-T細(xì)胞治療方面，這些實(shí)驗(yàn)為我們積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。Lamers報(bào)道了他們用抗AIX

20、的CAR-T聯(lián)合或不聯(lián)合IL-2注射的方案治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的經(jīng)驗(yàn)。輸入CAR改造的T細(xì)胞導(dǎo)致了8個(gè)病人中的5位出現(xiàn)肝臟毒性?？偨Y(jié)原因，很可能是CAR-T對(duì)膽管上皮CAIX的靶向造成的。另外三位病人在接受T細(xì)胞輸入前預(yù)先進(jìn)行了抗CAIX單克隆抗體的注射（以封阻正常肝組織中CAIX的表達(dá)），接受這種修改方案治療的病人并沒有表現(xiàn)出肝臟毒性。參與該實(shí)驗(yàn)的病人體內(nèi)CAR改造T細(xì)胞的持續(xù)時(shí)間受限，也沒有出現(xiàn)可見的臨床反應(yīng)。重要的是，這一治療能激起病人體液和細(xì)胞抗CAR的反應(yīng)，這或許能夠解釋改造T細(xì)胞不能持續(xù)存在的原因。Kershaw描述了用抗葉酸a受體的CAR改造T細(xì)胞治療卵巢癌的14位病人的情況。

21、大多數(shù)病人接受了IL-2皮下注射（n=8）并表現(xiàn)出IL-2的毒理反應(yīng)。與Lamers的實(shí)驗(yàn)相同，用放射性銦標(biāo)記T細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，改造后的體細(xì)胞存續(xù)時(shí)間有限并且腫瘤定位受限。有三位病人（除去檢測(cè)的六位病人）沒有觀察到治療反應(yīng)和抑制因子的出現(xiàn)，改造T細(xì)胞體外針對(duì)葉酸受體的抗腫瘤反應(yīng)下降。Park報(bào)道了用CAR改造的L1-CAM（L1細(xì)胞粘附分子，CD171）CD8+細(xì)胞過繼治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的六位病人的情況。與大腫瘤負(fù)荷的病人相比，腫瘤負(fù)荷較輕的病人沒有觀察到明顯的臨床反應(yīng)，但外周血中的T細(xì)胞存續(xù)時(shí)間增加（通過Q-PCR檢測(cè)）。Till與其同事報(bào)道了用CD20靶向的CAR-T細(xì)胞過繼治療難治或復(fù)發(fā)性惰性N

22、HL的七個(gè)病例。第一批試驗(yàn)中，沒有觀察到臨床反應(yīng)且T細(xì)胞存續(xù)時(shí)間有限。第二批試驗(yàn)中，接受了IL-2皮下注射的患者體內(nèi)改造T細(xì)胞的存續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。通過正電子發(fā)射斷層掃描（pet），第二批試驗(yàn)中有一位患者部分緩解還有一位患者腫瘤代謝活性下降。Louis和Pule分別用病毒和非病毒特異的兩群GD2靶向的CAR-T細(xì)胞治療19位神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者。3例患有活動(dòng)性疾病（骨或骨髓疾?。┑幕颊咴诮邮苓^繼后達(dá)到完全緩解，其中兩位在接受T細(xì)胞注射1年和4年檢測(cè)時(shí)仍然保持完全緩解。改造T細(xì)胞的存續(xù)時(shí)長(zhǎng)視注射物中輔助細(xì)胞（CD4+）和中心記憶（(CD45RO+CD62L+）細(xì)胞比率多少而定。而病毒的特異性對(duì)基因改造T細(xì)

23、胞的存續(xù)沒有影響。不僅如此，改造T細(xì)胞的存續(xù)時(shí)長(zhǎng)與卓越的臨床效果相關(guān)。Jsen等人用CAR改造的T細(xì)胞治療4位反復(fù)發(fā)作NHL（非霍奇金淋巴腫瘤）患者。兩名彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的患者在接受了自體造血干細(xì)胞移植后又接受了CD20特異性CAR的 CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞的治療。兩名濾泡性淋巴瘤患者接受了CD19特應(yīng)性CAR的多克隆T細(xì)胞和低劑量IL-2皮下注射治療。改造T細(xì)胞的體內(nèi)存續(xù)時(shí)間仍然有限，兩名病人體內(nèi)抗轉(zhuǎn)基因的細(xì)胞免疫反應(yīng)明顯，沒有發(fā)現(xiàn)可見的臨床反應(yīng)。第二代CAR-T細(xì)胞試驗(yàn)臨床數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)預(yù)示了這一領(lǐng)域的廣闊前景，許多研究中心利用第二代CAR改造的T細(xì)胞開始了臨床研究。Kochenderfer對(duì)

24、利用針對(duì)CD19加載了CD28的第二代CAR治療NHL病人進(jìn)行了報(bào)道。這位患者在接受了改造T細(xì)胞并IL-2治療后又接受了包括環(huán)磷腺苷和氟它拉賓的調(diào)理治療，這種治療使得患者得到了淋巴細(xì)胞瘤部分緩解（直至32周），繼發(fā)B細(xì)胞再生障礙性貧血至39周，血液中CAR-T細(xì)胞持續(xù)存在至27周。Savoldo用CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)或難治的NHL患者，共六例。非預(yù)處理的患者同時(shí)接受同樣針對(duì)CD19的兩種T細(xì)胞，第一代CAR和加載CD28的第二代CAR。試驗(yàn)結(jié)果顯示出加載了CD28的第二代CAR改造的T細(xì)胞出色的存續(xù)、擴(kuò)增和病灶靶向遷移的能力。遺憾的是，這一實(shí)驗(yàn)中并沒有顯示出腫瘤的持續(xù)消退。又有用針對(duì)CD19

25、加載CD28的第二代CAR治療9例患者（8位CLL，1位ALL）的試驗(yàn)。除了1位病人在接受T細(xì)胞過繼兩天后死亡之外，其他患者均對(duì)過繼的T細(xì)胞能夠很好地耐受。其中六位患者在T細(xì)胞過繼之前接受了環(huán)磷酰胺治療。化療能夠增加改造T細(xì)胞的存續(xù)時(shí)間但外周血中的腫瘤負(fù)荷卻與之成反比。四名霍奇金氏淋巴瘤患者中有三位在T細(xì)胞過繼后接受了化療，其中一個(gè)名患者治療后通過臨床和影像學(xué)分析腫瘤明顯減少。一名急性淋巴白血病（ALL）患者在接受異體造血干細(xì)胞移植錢出現(xiàn)了B細(xì)胞再生障礙性貧血。改造T細(xì)胞具備向病灶遷移的能力（骨髓、淋巴結(jié)、肝臟）并能在體內(nèi)保持細(xì)胞毒性。Kalos和Porter，June與其同事描述了用靶向CD

26、19加載4-1BB的二代CAR治療三名CLL病人的情況。在這一研究中，在T細(xì)胞輸入前病人接受了化療。令人驚異的是，過繼后經(jīng)改造的T細(xì)胞能夠擴(kuò)增至1000倍，并遷移到發(fā)病部位（骨髓），過繼后6個(gè)月仍然能在體內(nèi)檢測(cè)到高表達(dá)（用流式細(xì)胞術(shù)和Q-PCR檢測(cè)外周血和骨髓）。三位患者都對(duì)治療響應(yīng)，兩名完全緩解，一名部分緩解。腫瘤裂解效應(yīng)與外周血中CAR-T細(xì)胞的數(shù)量和促炎癥細(xì)胞因子的水平直接相關(guān)。另外，B細(xì)胞再生障礙性貧血、漿細(xì)胞數(shù)量下降和低丙種球蛋白血癥在這些病人中都非常顯著。第三代CAR-T細(xì)胞實(shí)驗(yàn)有一位患有結(jié)腸癌的病人接受了ERBB2靶向的第三代CAR（CD28/4-1BBCD3z）的治療。病人在接

27、受改造T細(xì)胞輸入后連接化療（環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱）后第五天死亡。改造T細(xì)胞的“是靶向/非腫瘤”靶向致使促炎癥性細(xì)胞因子大量釋放，引起肺部毒性，多器官衰竭最終導(dǎo)致病人死亡。未來的挑戰(zhàn)腫瘤免疫治療的終極目的是治愈腫瘤的同時(shí)又沒有傳統(tǒng)治療的毒性。CAR改造T細(xì)胞的臨床前和早期臨床研究使得這一目標(biāo)變得不再遙不可及。用CAR-T細(xì)胞治療癌癥有多重優(yōu)勢(shì)：靶抗原的非HLA依賴，對(duì)多數(shù)病人具有廣泛適應(yīng)性，能夠規(guī)避腫瘤逃逸并能短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)增腫瘤特異的T細(xì)胞群。這一技術(shù)的成功應(yīng)用需要分離特異性表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的靶抗原從而降低技術(shù)本身的毒性引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，根據(jù)新近的臨床報(bào)告，這一治療成功的先決條件是過繼轉(zhuǎn)移后的CAR-

28、T細(xì)胞能夠在體內(nèi)持續(xù)存在。已經(jīng)利用小鼠模型證明，多次注射改造后的T細(xì)胞能夠人為延長(zhǎng)T細(xì)胞生存時(shí)間并增強(qiáng)抗腫瘤效力。然而這一技術(shù)應(yīng)允許一次T細(xì)胞輸入即可終生保持其增殖、存續(xù)和嚴(yán)格的靶向細(xì)胞毒性。并且這一技術(shù)根本而言效率不高且價(jià)格昂貴。對(duì)腫瘤靶向T細(xì)胞存續(xù)相關(guān)因子的研究仍需繼續(xù)深入，信號(hào)、腫瘤負(fù)荷、調(diào)節(jié)性化療、T細(xì)胞表型以及補(bǔ)充性細(xì)胞因子的研究都牽涉其中。不僅如此，據(jù)現(xiàn)有觀點(diǎn)看來，許多早期實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)過繼的細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。這種現(xiàn)象的存在會(huì)限制過繼細(xì)胞的存續(xù)時(shí)間和效力也就不足為奇了。更進(jìn)一步來說，這一療法的成功應(yīng)用也使針對(duì)弱免疫原性、免疫耐受和/或免疫抑制誘因的研究變得不可或缺。近期報(bào)道了這一技術(shù)在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的成功應(yīng)用，如何將該技術(shù)用于實(shí)體瘤的治療尚待進(jìn)一步研究。早期的研究著眼于穩(wěn)定產(chǎn)生腫瘤靶向的T細(xì)胞，而腫瘤周圍抑制性的微環(huán)境卻可能使CAR-T細(xì)胞變得毫無效用。因此，未來這一療法的研究方向在于產(chǎn)生能夠抵抗腫瘤微環(huán)境中免疫效應(yīng)分子對(duì)CAR-T細(xì)胞的抑制和對(duì)其凋亡的誘導(dǎo)。不僅如此，除了要抵抗宿主的腫瘤微環(huán)境，這一療法還應(yīng)該能夠