骨科創(chuàng)傷的急救處理

1、創(chuàng)傷骨科的急救處理,創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查,呼吸狀況恢復(fù)通氣道 血壓及脈搏心肺復(fù)蘇及休克處理 神志及瞳孔狀況顱腦損傷的處理 頸部活動(dòng)及胸腰部狀況截癱與四癱 骨盆狀況失血性休克 神經(jīng)系統(tǒng)檢查癱瘓與神經(jīng)損傷 肢體血運(yùn)狀況血運(yùn)障礙,創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,包扎可利用的包扎材料。 止血嚴(yán)格的止血原則。 固定非治療性固定。 轉(zhuǎn)運(yùn)保證病情平穩(wěn)。,一、多發(fā)傷 二、四肢骨折 三、脂肪栓塞綜合征 四、骨筋膜間室綜合征 五、脊柱骨折 六、脊髓損傷,多發(fā)傷,臨床特征：,1、傷情重 多系統(tǒng)、多器官 早期低氧血癥90% 呼吸困難型 隱蔽型,臨床特征：,2、休克多 ： 50% 嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激 急性大出血 心泵效率 胸、腹

2、67% 休克后1h內(nèi)救治死亡率0% 8h內(nèi)救治死亡率75%,臨床特征：,3、易漏診 損傷部位多 明顯、隱蔽同在 開(kāi)放、閉合并存 傷員不能如實(shí)訴述傷情 檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì),臨床特征：,4、處理順序矛盾 多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約50%需手術(shù) 局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害 先急后緩，先重后輕 胸腹顱四肢,四肢骨折,骨折骨的完整性和連續(xù)性中斷。 病因： 1、直接暴力 2、間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、 旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。 3、積累性勞損,骨折的X線(xiàn)檢查:,對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。,骨折的急救,1、搶救休克 2、包扎傷口 3、妥善固定 4、迅速轉(zhuǎn)

3、運(yùn) 5、院內(nèi)診治,急救處置,搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染 首先應(yīng)搶救傷員的生命。 對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎 、穩(wěn)妥和輕柔。,骨折傷員的傷情判斷,根據(jù)： 傷員的外傷史 生命體征變化 受傷部位 簡(jiǎn)單而迅速地做出傷情判斷,初步的復(fù)蘇措施,根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。 傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。 傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。 注意傷員的保暖。 合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。,避免過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。 若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開(kāi)衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨

4、折端有刺破皮膚或周?chē)?、神?jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長(zhǎng)條木板妥善固定傷肢。,止血和傷口包扎,應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。 絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血 大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開(kāi)始止血帶的時(shí)間。 骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。,傷肢妥善固定,避免搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送。 可靠地、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過(guò)上下關(guān)節(jié)。 固定材料應(yīng)就地取材，樹(shù)枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在

5、缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。,迅速運(yùn)送傷員,骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀(guān)察和陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。,院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）,最初的AO原則 解剖復(fù)位 骨折穩(wěn)定固定 保護(hù)血液供應(yīng) 患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng) 這些曾被認(rèn)為是獲得良好骨折內(nèi)固定的基礎(chǔ)。但是隨著對(duì)軟組織重要性、骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過(guò)程認(rèn)識(shí)的深入、AO對(duì)一些概念進(jìn)行修正,現(xiàn)在的AO原則,復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu) 根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定的固定 通

6、過(guò)輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來(lái)保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng) 讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練,頸椎外傷傷員的搬運(yùn),專(zhuān)人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。 嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。,合并截癱的傷員搬運(yùn) 在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。,骨折的并發(fā)癥,（一） 早期并發(fā)癥： 1、 休克 2、 脂肪栓塞綜合癥 3、 重要內(nèi)臟器官損傷,4、 重要的周?chē)M織損傷 （1）重要血管損傷； （

7、2）周?chē)窠?jīng)損傷； （3）脊髓損傷； 5、 骨筋膜室綜合征：,脂肪栓塞綜合征,臨床表現(xiàn)和診斷：,肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2和PCO2； 無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷； 皮膚粘膜出血點(diǎn)。,幾種次要癥狀：,心率120次min； 體溫39； 血小板計(jì)數(shù)150109L； 尿或痰中找到脂肪滴； 難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。,長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。,診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔612h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為472h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。,FES治療,目前尚無(wú)

8、直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。,呼吸支持治療,FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。,保護(hù)腦功能,1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降67。2、脫水療法：20甘露醇200ml，23次日。3、鎮(zhèn)靜。,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡,防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。,藥物治療,1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。（1）氫化可的松，5001500mg，35天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。（2）地塞米松，4mgkg，降低血

9、內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。,2、白蛋白，50100ml日，游離脂肪酸 與之結(jié)合。3、低分子右旋糖酐500ml，1次1224h?？鼓?、改善微循環(huán)。4、利尿劑，速尿40mg次。5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25GS 500ml，12次日。6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。,肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。,死亡率,暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率1020。常見(jiàn)原因?yàn)楹羲ァ?預(yù)防及治療,外傷后預(yù)防 在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能

10、減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。 及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。,早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)。 一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。,骨筋膜間室綜合征,骨筋膜間室綜合征(Osteofascial Compartment Syndrome,OCS) 多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥, 尤以前臂及小腿多見(jiàn), 療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。,早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):,1. 出現(xiàn)與骨折不相稱(chēng)的劇烈疼痛及被動(dòng)牽 拉試驗(yàn)陽(yáng)

11、性, 后者尤為重要, 在沒(méi)有測(cè)壓的條件下, 它是確立診斷的主要依據(jù), 而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征; 2. 高度腫脹; 3. 骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn); 4. 局部有麻木, 蟻?zhàn)吒谢蚣o(wú)力; 5. 尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。,治療：,早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療, 有預(yù)防和治療的雙重作用。 早期應(yīng)用甘露醇50g 加地塞米松10mg, 2h 后追加1 次, 有效逆?zhèn)鞑±磉^(guò)程, 避免了筋膜切開(kāi)減壓, 待腫脹消退后, 酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。,治療：,對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例, 筋膜切開(kāi)減壓和清除壞死組織是唯一有效手段 OCS 切開(kāi)減壓

12、的指征為: (1) 筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀; (2) 筋膜間室壓力 5kPa; (3) 甘露醇治療無(wú)效; (4) 手術(shù)切開(kāi)減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥8h 內(nèi)。,因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS 的可能, 故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定, 尤以外固定支架更為合適, 因其有骨膜剝離少, 固定可靠, 符合骨折生物學(xué)特性, 不增加筋膜間室內(nèi)容積, 便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉, 感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn),切口選擇及創(chuàng)面的處理,減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開(kāi)減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開(kāi)減壓兩種, 有人認(rèn)為切開(kāi)減壓造成開(kāi)放傷口過(guò)大, 容易引起感染, 但事實(shí)證明,

13、減壓徹底可以減少或防止組織壞死, 發(fā)生 深部感染的機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少。,脊 柱 骨 折,胸腰椎骨折分類(lèi),根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類(lèi) 脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義,穩(wěn)定性損傷 (1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折; (2) 椎體輕度或中度壓縮骨折。,不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折; (2) 未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷; (3) 骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。,脊柱復(fù)合傷 復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類(lèi)損傷機(jī)制

14、、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類(lèi) 各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類(lèi)型的脊髓損傷?？梢苑譃? (1) 脊椎損傷伴脊髓永久性損傷; (2) 脊椎損傷伴一過(guò)性脊髓損傷; (3)無(wú)脊髓損傷的脊椎損傷,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,1、有嚴(yán)重外傷病史2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。,3、檢查時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。4、注意多發(fā)傷 多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。5、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上

15、至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線(xiàn)部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。,由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒(méi)有明顯的骨折，普通的x線(xiàn)攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線(xiàn)表現(xiàn)：棘突間間隙增寬；脊椎間半脫位：脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯可能還伴有下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。,臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,有嚴(yán)重外傷病史 主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。

16、腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。 檢查時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。 注意有無(wú)顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況,急救搬運(yùn),脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門(mén)板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)三人用手將傷員平托至門(mén)板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上,脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門(mén)板,注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)

17、禁用涼椅、藤椅之類(lèi)的工具運(yùn)送傷員。,脊 髓 損 傷,治療原則,合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷 減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后小時(shí)以?xún)?nèi)；高壓氧 手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應(yīng)積極一些,急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶來(lái)一線(xiàn)曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視！,可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,體液與電解質(zhì)紊亂 消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎 妨礙創(chuàng)口愈合 加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡 顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 增加潛在感染機(jī)會(huì),當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的情況下，當(dāng)急性脊髓損傷的早期（8小時(shí)以?xún)?nèi)），大劑量甲基