醫(yī)學(xué)交流課件：在規(guī)范中繼續(xù)前行--肝臟腫瘤TACE聯(lián)合消融治療進(jìn)展

1、在規(guī)范中繼續(xù)前行 -肝臟腫瘤TACE聯(lián)合消融治療進(jìn)展,Hepatocellular carcinoma(HCC) is the sixth most common neoplasm and the third most frequent cause of cancer death. HCC is one of the few cancers in which a continued increase in incidence has been observed over several years. Globally, there are approximately 750,000 new c

2、ases of liver cancer reported per year. 肝細(xì)胞癌是世界范圍第六常見的惡性腫瘤，也是引起癌性死亡的第三大原因。過去幾年里，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率在持續(xù)的增長(zhǎng)，每年接近有750000新發(fā)病例。,Recent Progress in Understanding, Diagnosing, and Treating Hepatocellular Carcinoma,Maluccio, M. and A. Covey(2012). Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellul

3、ar carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians 62(6): 394399,Barcelona Clinic Liver Cancer hepatocellular carcinoma staging,Forner A, Llovet JM, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 379:1245-1255, 2012,前言,HCC是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，肝臟也是腸癌等惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，當(dāng)腫瘤多發(fā)時(shí)缺乏有效、滿意的治療手段，并具有早期診斷困難、合并肝硬化、多點(diǎn)、易復(fù)發(fā)，手術(shù)根治受限，因

4、此多種局部治療方法應(yīng)運(yùn)而生。,肝臟腫瘤介入微創(chuàng)治療技術(shù)主要包括： 1.經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（TACE）。 2.經(jīng)皮物理(溫度)消融治療：包括射頻消融術(shù)，微波消融術(shù)，激光消融術(shù)，冷凍消融術(shù)，粒子內(nèi)放射治療，等。 3.經(jīng)皮化學(xué)消融治療：包括酒精、藥物等。,TACE治療原理,1.腫瘤血管（微血管）阻斷/栓塞：正常肝組織雙重血供：25%動(dòng)脈，75%門靜脈，而肝臟惡性腫瘤的血供95%以上來自肝動(dòng)脈。肝動(dòng)脈的栓塞可選擇性引起腫瘤的缺血壞死， 而正常肝組織因主要由門靜脈供血而影響較小。 2.局部高濃度的藥物化療：經(jīng)動(dòng)脈注入化療藥物可比經(jīng)靜脈全身注入提高局部藥物濃度10-100倍，而且如果同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈栓塞則可

5、使藥物在局部滯留數(shù)小時(shí)至數(shù)周，可以提高藥物濃度時(shí)間曲線的高度。,TACE 的優(yōu)勢(shì)與不足：,優(yōu)勢(shì)： 1.診斷與治療一次完成，優(yōu)勢(shì)突出。 2.隨訪，必要時(shí)即可治療。 3.一次多個(gè)病灶同時(shí)治療。 4.適應(yīng)證廣泛，“深淺”可控。 不足： 1.某些少血供病變難以“入手”（如轉(zhuǎn)移瘤）。 2.復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移：有理論認(rèn)為與促進(jìn)血管新生有關(guān)。 3.肝功能影響較大：可能與基礎(chǔ)疾病進(jìn)展以及反復(fù)治療等有關(guān)。,RFA治療原理,通過插入腫瘤組織的電極針和患者體表粘貼的電極板構(gòu)成電流回路，電極尖端的高頻交流電射入電極周圍組織 ,產(chǎn)生熱量 ,在電極周圍出現(xiàn)區(qū)域性組織壞死。 同時(shí)腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶 ,使之不能繼續(xù)

6、向腫瘤供血和防止腫瘤轉(zhuǎn)移。 可刺激機(jī)體免疫力 ,由于其成分及結(jié)構(gòu)改變 ,腫瘤性細(xì)胞毒性抗體 ,并誘導(dǎo)細(xì)胞毒性 T細(xì)胞免疫。,RFA與立體定向放療（SBRT）療效對(duì)比,兩組治療方式1年、2年的無局部進(jìn)展生存率(Freedom From Local Progression,FFLP)分別為83.6%和80.2% vs 97.4% 和83.8%，兩組治療療效之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,Wahl, D. R. and M. H. Stenmark, et al. (2016). Outcomes After Stereotactic Body Radiotherapy or Radiofrequency Ab

7、lation for Hepatocellular Carcinoma. Journal of Clinical Oncology,微波消融治療原理,微波震蕩使細(xì)胞中的帶電離子及膠狀顆粒運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，腫瘤內(nèi)溫度瞬間快速升高，蛋白質(zhì)在高溫下凝固變性，細(xì)胞核和染色質(zhì)也發(fā)生凝固，細(xì)胞甚至炭化，從而使腫瘤細(xì)胞完全壞死。 熱療可抑制凋亡基因bcl-2、突變性p53 等的表達(dá)，促進(jìn)凋亡基因如野生型p53、Fas 等的表達(dá)，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。 腫瘤在微波原位滅活之后釋放出抗原，激發(fā)免疫反應(yīng)，加強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫，同時(shí)熱療還可使熱休克蛋白HSP70 的表達(dá)上調(diào)，患者外周血及肝治療區(qū)細(xì)胞免疫功能得到明顯增強(qiáng)。

8、,微波消融與RFA療效對(duì)比,上圖為微波消融和射頻消融治療早期肝癌的生存對(duì)比：兩種治療方式之間的總體生存曲線（OS）無明顯差異(P=0.91)；無病生存曲線(DFS)同樣也無顯著性差異（(P=0.07）。,Yu, J. and X. L. Yu, et al. (2016). Percutaneous cooled-probe microwave versus radiofrequency ablation in early-stage hepatocellular carcinoma: a phase III randomised controlled trial. Gut.,冷凍消融治療原理

9、,冷凍治療技術(shù)歷史悠久，目前應(yīng)用最廣泛的當(dāng)屬氬氦刀。其原理為： 1、氬氣使靶組織溫度迅速下降到-40-100，細(xì)胞內(nèi)外和微靜脈及微動(dòng)脈內(nèi)可迅速形成冰晶，造成細(xì)胞脫水和破裂，以及小血管破壞造成的相應(yīng)部位組織缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 2、在冷凍過程中，冷凍區(qū)血液循環(huán)被阻斷，該區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷、剝離，小血管被完全封閉，最終導(dǎo)致局部組織缺血。 3、氦氣在復(fù)溫過程中，使細(xì)胞外的水分進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞進(jìn)一步腫脹或破裂而摧毀靶組織。,冷凍消融與RFA療效對(duì)比,冷凍消融和RFA均為有效且安全的控制肝癌進(jìn)展的方法，同時(shí)冷凍消融可顯著降低肝癌的局部進(jìn)展率。,Wang, C. and H. Wang, et al.

10、(2015). Multicenter randomized controlled trial of percutaneous cryoablation versus radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma. Hepatology 61(5): 1579-1590.,消融治療特點(diǎn),1、直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)。 2、治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對(duì)機(jī)體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。 3、大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。 4、腫瘤生長(zhǎng)部位靠近門靜脈、主動(dòng)脈、膽囊、十二指腸等部位，腫塊無法完全徹底消

11、融，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。,TACE聯(lián)合消融治療,TACE 將HCC 供血?jiǎng)用}阻塞，減少血液循環(huán)導(dǎo)致的冷卻效應(yīng)”，增強(qiáng)消融治療效果； DSA 血管造影可以發(fā)現(xiàn)超聲或CT 平掃下難以顯示的微小病灶，碘油沉積后，使原本難以操作的消融 在超聲、CT 引導(dǎo)下得以實(shí)施 直徑3.5-8.5 cm的肝癌在阻斷腫瘤血供后可經(jīng)1次或2次消融治療后獲得較徹底的消融。,典型病例,CT示肝內(nèi)腫瘤,MRI示肝內(nèi)腫瘤,典型病例,血管造影示血液供應(yīng)豐富腫瘤。,射頻消融針扎入碘化油沉積的腫瘤。,隨訪CT示腫瘤內(nèi)碘化油沉積良好，其周圍呈不被強(qiáng)化低密度提示消融效果良好。,典型病例,TACE聯(lián)合消融經(jīng)驗(yàn)總結(jié),TACE按常規(guī)施行，根據(jù)具體情

12、況，3-14天后行RFA； 引導(dǎo)方法包括US，CT，透視，CT對(duì)于US顯示不清的腫瘤，靠近膈頂?shù)哪[瘤等具有優(yōu)勢(shì)； 對(duì)于服用阿司匹林的患者應(yīng)于RFA前3天停用，并及時(shí)化驗(yàn)； 如肝腫瘤靠近膈肌，行CT引導(dǎo)下RFA時(shí)則盡量采取呼氣末屏氣； 因腫瘤位置原因，可在CT引導(dǎo)RFA時(shí)可行人工腹水技術(shù)，如膽囊窩注水避免損傷膽囊；,TACE聯(lián)合消融經(jīng)驗(yàn)總結(jié),穿刺時(shí)應(yīng)盡量經(jīng)過正常肝組織； 對(duì)腫瘤進(jìn)行徹底消融，消融范圍應(yīng)至少大于腫瘤邊緣5mm； 對(duì)較大腫瘤需調(diào)整射頻針尖位置時(shí)，應(yīng)盡可能避免將射頻針完全拔出肝包膜外； 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)進(jìn)行針道消融； 拔出射頻消融針后應(yīng)再行CT掃描以觀察是否存在氣胸，肝被膜下出血或胃腸穿孔

13、等并發(fā)癥的發(fā)生； TACE+RFA后3-7天化驗(yàn)檢查，一個(gè)月后行影像檢查，首先推薦增強(qiáng)MRI。,消融治療的規(guī)范化必不可少！,由于肝癌的雙重血管以及經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后側(cè)支血管建立等因素，腫瘤往往不能完全徹底壞死而影響了療效，TACE聯(lián)合各種消融術(shù)在治療有效率、AFP下降率、緩解臨床癥狀、延長(zhǎng)存活時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于單純TACE 或者單純消融治療。但在實(shí)際工作中，TACE聯(lián)合何種局部消融法療效更優(yōu)無明確標(biāo)準(zhǔn)，而TACE術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)行局部消融治療也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前的研究大多也局限于5cm以內(nèi)的病灶，對(duì)于超過5cm 的大肝癌，聯(lián)合治療的方式及其療效有待進(jìn)一步研究。,消融治療的規(guī)范化已經(jīng)有指南！,肝癌消融治療規(guī)