神經(jīng)病學(xué)：05 腦炎

1、腦 炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,由各種生物原性致病因子(包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、寄生蟲等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如腦與脊髓實(shí)質(zhì)、被膜以及血管，引起急性、亞急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑,血源感染 血腦屏障 直接感染 神經(jīng)干逆行感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染分類,根據(jù)流行情況 流行性、散發(fā)性 根據(jù)發(fā)病情況和病程 急性、亞急性、慢性 根據(jù)病原性質(zhì) 病毒性 非病毒性（化膿性細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌、螺旋體、寄生蟲等） 不明原因性感染 根據(jù)感染部位 腦、脊髓感染 腦炎是指腦受某種生物源性感染侵犯所引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥性改變 腦膜或（和）脊膜感染 腦/脊髓實(shí)質(zhì)與被膜共同感染,解剖和感染部位,腦炎,腦炎

2、 是指腦受某種生物源性感染侵犯所引起的腦實(shí)質(zhì)的炎癥性改變 其他定義： encephalitis is defined by the presence of an inflammatory process of the brain in association with clinical evidence of neurologic dysfunction 腦病 非生物原性致病因子（物理、化學(xué)、毒素、缺氧等因素）損害腦實(shí)質(zhì),腦炎的病因,自身免疫性腦炎,是指機(jī)體免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)諸成分為抗原產(chǎn)生的抗原抗體反應(yīng)，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)損傷的一類疾病 該類腦炎特征性地易

3、累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，故又稱邊緣葉腦炎,急性腦炎的病原分布來(lái)源：美國(guó)2000-2010住院病人,The spectrum of acute encephalitis,viral infection 48% autoimmune 22% unknown/others 30%,retrospective review of patients diagnosed with acute encephalitis at Mayo Clinic Rochester between January 2000 and December 2012，on the basis of the

4、final diagnosis,腦炎,目前大多數(shù)腦炎病人查不到到病因 已知病原中病毒感染最常見 雖然多數(shù)病毒并無(wú)特異治療手段，但仍需盡力明確診斷 避免不必要的檢查和治療 判斷預(yù)后 預(yù)防 公共衛(wèi)生干預(yù),何時(shí)考慮腦炎,2 clinical criteria to evaluate for suspected encephalitis. Patient must present with encephalopathy or an altered level of consciousness (lethargy, extreme irritability, or personality change)

5、. 2 or more of the following should be present: fever, seizure, focal neurologic deficit, electroencephalography (EEG) abnormality, neuroimaging abnormality, and cerebrospinal fluid (CSF) pleiocytosis,病毒性腦炎,發(fā)病率：3.5-7.4 /100,000？ 主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、行為異常、神經(jīng)系統(tǒng)局灶受累、癲癇發(fā)作等 感染途徑 呼吸道 皮膚粘膜 昆蟲叮咬、動(dòng)物咬傷、母嬰傳染、注射 病毒

6、能否感染及感染的嚴(yán)重度與人體的狀況、病毒的種類、發(fā)病機(jī)制有關(guān),Causes of Viral Encephalitis,Causes of Viral Encephalitis,病毒類型,根據(jù)病毒對(duì)人體組織的侵犯情況 嗜神經(jīng)病毒 泛向性病毒 親內(nèi)臟病毒 根據(jù)病毒與神經(jīng)組織的相互作用 溶細(xì)胞病毒 寄生病毒 共生病毒,病毒性腦炎的診斷,注意結(jié)合流行病學(xué)分析病史特征 年齡 季節(jié) 動(dòng)物與昆蟲接觸 特殊飲食 職業(yè) 娛樂(lè)活動(dòng) 旅行史 有無(wú)輸血或臟器移植 是否曾免疫接種 是否近期有免疫接種 是否存在免疫功能低下,根據(jù)腦炎流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素確定的可能的病原體,根據(jù)腦炎流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素確定的可能的病原體,根據(jù)

7、腦炎流行病學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素確定的可能的病原體,/ncidod/dvbid/arbor/worldist.pdf,美國(guó)病毒性腦炎：病毒種類與季節(jié)分布,病毒性腦炎的診斷,注意結(jié)合流行病學(xué)分析病史特征 注意根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷 一般表現(xiàn) 肝炎、腮腺炎、皮疹、呼吸道異常、視網(wǎng)膜炎、泌尿系統(tǒng)癥狀等 神經(jīng)系統(tǒng)體征 共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)異常、癡呆、肌陣攣、帕金森綜合癥、軟癱等,根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)確定的潛在的致病菌,病毒性腦炎的診斷,病毒性腦炎的診斷,注意結(jié)合流行病學(xué)分析病史特征 注意根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷 輔助檢查 腦脊液的檢查 CSF檢查如無(wú)禁忌應(yīng)做 CSF檢查有助于排除細(xì)菌、結(jié)核、真菌

8、等其他感染 病毒分離 核酸檢測(cè)（PCR）、抗體測(cè)定（鞘內(nèi)合成） 頭顱影像學(xué)檢查 盡量MRI檢查 有些應(yīng)在腰穿前進(jìn)行（如有局灶癥狀、疑有顱壓過(guò)高等） 特殊組織的活檢 培養(yǎng)、抗原測(cè)定、PCR、組織病理學(xué)檢查 血清學(xué)和其他體液檢查 病原與腦炎的因果性？,病毒性腦炎的診斷,病毒性腦炎的診斷,再次腰穿及進(jìn)一步的檢查,對(duì)腦炎患者的微生物病原學(xué)診斷評(píng)估項(xiàng)目,病毒性腦炎的診斷,輔助檢查的敏感性: 取樣時(shí)機(jī)和檢測(cè)方法,Multiplex PCR assay,Diagn Microbiol Infect Dis. 2016 Mar:268-73,常見的病毒性腦炎1,常見的病毒性腦炎2,常見的蟲媒病毒腦炎,單純皰疹

9、病毒腦炎,單純皰疹病毒腦炎,單純皰疹病毒 (herpes simplex virus, HSV)侵入腦組織 HSV正常人群感染率高，病毒長(zhǎng)期潛伏，一定條件下被激活,Herpes Simplex-Clinical Disease,Herpes Simplex- Infection,單皰腦炎的感染途徑之一：?jiǎn)渭儼捳畈《狙匦嵘窠?jīng)或三叉神經(jīng)軸索上行，寄生于神經(jīng)節(jié)后進(jìn)入腦組織,單純皰疹病毒腦炎,單純皰疹病毒 (herpes simplex virus, HSV)侵入腦組織 HSV正常人群感染率高，病毒長(zhǎng)期潛伏，一定條件下被激活 新感染？ 散發(fā)，任何年齡均可發(fā)病，無(wú)明顯性別差異 多見，占病毒性腦炎的219

10、 HSV分兩型，90%為I型病毒感染,單皰腦炎病理,兩側(cè)大腦彌漫性損害，顳葉或額葉病變突出，不完全對(duì)稱 急性包涵體腦炎 急性出血壞死性腦炎,單皰腦炎臨床表現(xiàn),病前可有發(fā)熱、感染史 常急性起病，數(shù)日內(nèi)病情迅速惡化 如不治療病死率高 急性期表現(xiàn)：頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、精神行為異常、抽搐、肢體癱瘓、不自主動(dòng)作、失語(yǔ)等腦實(shí)質(zhì)改變，可有腦膜刺激征 常留有后遺癥 腦脊液：可見壓力增高，輕度炎性改變，可有不同程度的紅細(xì)胞。糖、氯化物正常。頭顱CT或MRI可見顳葉或額葉底部異常信號(hào)。腦電圖異常。,診斷與鑒別診斷,診斷 擬診主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，確診有賴于腦脊液的HSV DNA（PCR）和特異性抗體（鞘

11、內(nèi)合成）檢查 鑒別診斷 急性腦病 自身免疫性腦炎 其他病毒性腦炎，如流行性乙型腦炎 細(xì)菌性感染、腦膿腫,治療,抗病毒治療 首選：阿昔洛韋 10mg/kg q8h 2-3周 備選：更昔洛韋、膦甲酸 對(duì)癥支持治療 控制顱高壓 控制癲癇 控制體溫 其他護(hù)理、支持治療 免疫治療,阿昔洛韋停藥指證,預(yù)后,曾經(jīng)死亡率很高，近年死亡率得到控制，但殘疾率仍高 部分患者會(huì)復(fù)發(fā)，許多“復(fù)發(fā)”癥狀緣于自身免疫性腦炎,自身免疫性腦炎,神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎 anti-Hu/ANNA-1, anti-CV2/CRMP5 and anti-Ma2/Ta等 常與腫瘤密切相關(guān)，稱為副腫瘤邊緣葉腦炎 處理：積極查找治療腫瘤，需綜合治理 多臨床預(yù)后差 神經(jīng)元細(xì)胞膜抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎 自身抗體針對(duì)神經(jīng)元表面或突觸的離子通道、受體和其他蛋白 抗NMDAR、LGI1、AMPAR、GABAbR等 與腫瘤關(guān)系不定 對(duì)免疫治療效果好，預(yù)后相對(duì)較好 其他類型的自身免疫性腦炎 確切的抗原尚不清楚 如狼瘡腦炎、ADEM,抗NMDA受體腦炎,最常見的神經(jīng)元細(xì)胞膜抗原抗體相關(guān)性自身免疫性腦炎 女性多見，育齡期女性易伴發(fā)卵巢畸胎瘤 臨床表現(xiàn) 部分患者有前驅(qū)期癥狀 癥狀逐漸進(jìn)展，較為