傷寒Typhoid Fever課件.pptx

1、傳染病學口腔系,主講老師 曹 紅 副主任醫(yī)師 中山大學傳染病學教研室/附屬第三醫(yī)院感染科 2017年3月28日,傷 寒 Typhoid Fever,授課內(nèi)容,概述 病原學 流行病學 發(fā)病機制 病理解剖 臨床表現(xiàn),實驗室檢查 并發(fā)癥 診斷 鑒別診斷 治療 預防,概述,由傷寒桿菌引起的一種細菌性傳染病 臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大和白細胞減少等； 有時可出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥,病原學,傷寒沙門菌（也稱傷寒桿菌 ）： 沙門氏菌屬D組 革蘭染色陰性桿菌 含膽汁的培養(yǎng)基中生長更佳 菌體裂解釋放出內(nèi)毒素,病原學,傷寒沙門菌抗原： 脂多糖菌體“O”抗原 “O”抗體（IgM

2、） 鞭毛“H”抗原 “H”抗體 （IgG） 表面多糖毒力 “Vi”抗原 “Vi”抗體 （有助于傷寒桿菌帶菌者的篩查,流行病學,傳染源 傳播途徑 易感人群 流行特點,流行病學,傳染源 帶菌者：潛伏期帶菌者 暫時帶菌者 慢性帶菌者（傷寒瑪麗的故事） 患者：病程24周排菌量最大，傳染性強,流行病學,傳播途徑： 糞口途徑 水源被污染，?？梢鸨┌l(fā)流行 食物被污染，有時可引起食物型的暴發(fā)流行 日常生活密切接觸、蒼蠅和蟑螂等媒介（散發(fā),流行病學,易感人群 普遍易感 發(fā)病后可獲得持久的免疫力，很少第二次發(fā)病 傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫,流行病學,流行特點 可發(fā)生于任何季節(jié)，但以夏秋季多見 由于暴露機會的不

3、同，發(fā)病以學齡期兒童和青年多見 在發(fā)達國家發(fā)病率低，以輸入病例為主 在發(fā)展中國家傷寒仍然是一種常見的傳染病,傷寒全球流行狀況,我國近年報告病例數(shù),我國2016年每月報告病例數(shù),發(fā)病機制,PH值（胃酸） 菌量 非特異防御,回腸下段 集合淋巴結(jié)、腸系膜淋巴結(jié),經(jīng)胸導管入血液第一次菌血癥,潛伏期：范圍為360d，一般為714d,攝入傷寒桿菌,胃,發(fā)病機制,初期：第1周,單核-巨噬細胞系統(tǒng) 中繁殖，再次入血 第二次菌血癥,傷寒桿菌向肝、脾、膽、骨髓和腎等器官播散，腸壁淋巴結(jié)出現(xiàn)髓樣腫脹、壞死,膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁排到腸道,糞便排除體外,腸道粘膜再次侵入腸壁淋巴結(jié),潰瘍 出血 穿孔,極期：

4、第23周,緩解期：第4周,發(fā)病機制 （要點,1. 是否發(fā)?。簜畻U菌的數(shù)量和致病性 宿主的防御水平 2. 釋放脂多糖內(nèi)毒素可激活單核吞噬細胞釋放細胞因子，引起持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、便秘、休克和白細胞減少等表現(xiàn) 3. 少數(shù)患者因免疫力不足，傷寒桿菌在病灶中未被完全消滅，可再次繁殖侵入血循環(huán)引起復發(fā),傷寒細胞,傷寒小結(jié)與傷寒肉芽腫,臨床表現(xiàn),潛伏期：360天，通常714天； 典型傷寒病程,典型傷寒（初期,病程第1周 發(fā)熱：階梯形上升，少有寒戰(zhàn) 全身中毒癥狀：乏力、納差、頭痛 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘 體征：右下腹輕壓痛、肝大、脾大 病理：淋巴組織增生腫脹,典型傷寒（極期,玫

5、瑰疹和表情呆滯,典型傷寒（緩解期,病程的第4周 發(fā)熱逐步下降，神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀減輕 小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，還有可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥,典型傷寒（恢復期,病程的第5周 體溫正常 神經(jīng)、消化系統(tǒng)癥狀消失 肝脾恢復正常,傷寒臨床類型,輕型：全身毒血癥狀輕，病程短，12周可恢復健康 暴發(fā)型：急性起病，毒血癥狀嚴重，高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、心肌炎、腸麻痹、中毒性肝炎或休克等 遷延型：發(fā)熱可持續(xù)5周以上至數(shù)月之久，呈馳張熱或間歇熱，肝脾腫大明顯 逍遙型：癥狀不明顯，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至發(fā)生腸出血或腸穿孔才被診斷,特殊傷寒病例,小兒傷寒：年齡越小越不典型，嬰幼兒病情

6、重，消化道癥狀常見，伴支氣管肺炎。血WBC不減少。學齡兒：病情輕，腸道病變較輕。 老年傷寒：發(fā)熱不高，病程遷延。并發(fā)支氣管肺炎和心力衰竭多見，病死率較高,特殊傷寒病例,再燃(relapse) ：部分患者于緩解期，體溫還沒有下降到正常時，又重新升高，持續(xù)57d后退熱，稱為再燃。 復發(fā)(recrudescence) ：患者在退熱后13周臨床癥狀再度出現(xiàn)，稱為復發(fā),實驗室檢查,常規(guī)檢查 外周血象：白細胞計數(shù)一般在35109/L之間；嗜酸性粒細胞減少或消失 尿常規(guī)：從病程第2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型 糞便常規(guī)：血便或潛血試驗陽性,實驗室檢查,細菌學檢查 血培養(yǎng)：病程第12周陽性率最高，可達809

7、0 骨髓培養(yǎng)：陽性率比血培養(yǎng)稍高 糞便培養(yǎng)：病程第2周起陽性率逐漸增加，第34周陽性最高，可達75 尿培養(yǎng)：病程第34周的陽性率僅為25左右 其他：十二指腸引流液培養(yǎng),實驗室檢查,血清學檢查 肥達反應(yīng)（傷寒桿菌血清凝集反應(yīng)）：對傷寒有輔助診斷意義。 傷寒桿菌IgM、IgG抗體檢測：特異性、敏感性和重復性有待進一步評價,實驗室檢查（肥達反應(yīng),肥達試驗（Widal test):傷寒桿菌O 、H、 Vi、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原相應(yīng)抗體的凝集效價。 病程第2周開始陽性，第3周達50%，第4、5周可上升達80%，痊愈后可持續(xù)陽性達數(shù)月 注意要點：1.滴度 2.O抗體升高 3.H抗體升高 4.單獨H抗

8、體升高 5.動態(tài)觀察 6.假陰性/假陽性 7.Vi抗體陽性,O1:80H1:160 意 義 傷寒；其他疾病(假陽性) 發(fā)病早期 曾患;菌苗;非特異反應(yīng) 非傷寒；假陰性,每57天復檢，抗體逐漸升高，意義則較大,肥達反應(yīng)結(jié)果判斷簡表,并發(fā)癥,初期 （第1周,極期 （第23周,緩解期 （第4周,恢復期 （第5周,腸出血,腸穿孔,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,溶血尿毒綜合征,支氣管炎,肺炎,最嚴重,最常見,215,14,1050,診 斷,流行病學資料 臨床表現(xiàn)：病史（經(jīng)過）、癥狀、體征 實驗室診斷 治療反應(yīng)及診斷性治療,診 斷,流行病學資料 不潔飲食？傷寒病史？接種傷寒疫苗？疫區(qū)？接觸傷寒患者？流行季節(jié)？

9、 臨床表現(xiàn) 典型癥狀、體征、并發(fā)癥等 發(fā)熱：從階梯樣上升（少寒戰(zhàn)）到稽留熱 體征：相對緩脈、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾腫大等,診 斷,實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞減少，嗜酸性粒細胞計數(shù)降低 細菌學檢查：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性（確診依據(jù)） 血清學檢查：肥達試驗陽性（臨床診斷參考依據(jù)） 其他：肝功能異常、心肌酶升高等等,鑒別診斷,1周以內(nèi)（癥狀不典型） 病毒性上呼吸道炎 細菌性痢疾 瘧疾 超過1周特別是2周以上（長期發(fā)熱） 感染性疾病（結(jié)核、膿毒血癥、恙蟲病、布氏桿菌病等） 血液系統(tǒng)疾病（淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞增多病等） 風濕免疫性疾?。ǔ扇藄till病、血管炎、紅斑狼瘡等,治療,消毒隔離：按腸道傳

10、染病消毒隔離 連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性解除隔離 休息 ：發(fā)熱期臥床休息 護理：防止褥瘡、肺部感染 飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 （傷寒飲食,一般治療,治 療,高熱：物理降溫為主，慎用退熱藥 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用高壓灌腸和瀉藥 腹脹：松節(jié)油涂擦或肛管排氣；禁用新斯的明 腹瀉：黃連素；一般不用鴉片制劑 嚴重毒血癥狀：腎上腺皮質(zhì)激素,對癥治療,治 療,第三代喹諾酮類：首選；兒童孕婦不宜使用； 第三代頭孢菌素：兒童孕婦首選 氯霉素：新生兒、孕婦和肝功異常者忌用；骨髓抑制 氨芐西林：皮試 復方磺胺甲惡唑 ：WBC；過敏,病原治療,治療,喹諾酮類：氧氟沙星或環(huán)丙沙星（療程46周） 氨芐西林或阿莫西林：皮試；可聯(lián)合丙磺舒。（療程46周） 合并膽石或膽囊炎：病原治療無效時行膽囊切除,慢性帶菌者治療,腸出血：絕對臥床；禁食；鎮(zhèn)靜；補充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；止血、輸血；手術(shù) 腸穿孔：禁食、胃腸減壓；抗感染；手術(shù) 中毒性心肌炎：嚴格臥床；保護營養(yǎng)心??；腎上腺皮質(zhì)激素；心衰處理 溶血尿毒綜合征：抗感染；腎上腺皮質(zhì)激素；輸血；堿化尿液；抗凝；血液透析,并發(fā)癥治療,治療,預 防,控制傳染源（隔離治療） 病人 及早隔離、治療 帶菌者 調(diào)離