創(chuàng)傷性休克患者護理指引

1、第三章創(chuàng)傷骨科第一節(jié)創(chuàng)傷性休克患者護理指引一、評估全身評估1、評估患者循環(huán)情況 (面、口唇、鞏膜的顏色、皮膚溫濕度、生命體征、心率、心律、中心靜脈壓等、呼吸情況 (呼吸方式、頻率、節(jié)律、血氧飽和度、機械輔助呼吸及血氣分析等神經(jīng)功能情況 (意識、瞳孔、生理反射等、腹部情況 (有無腹脹腹痛、腹膜刺激征、胃腸道情況 (有無惡心、嘔吐 ,嘔吐物的顏色、性狀及量 ,腸鳴音 ,排泄物的顏色、性狀及量、腎功能情況 (尿量、顏色、性狀及尿比重等實驗室指標 (血常規(guī)、血生化、出凝血時間、肝功能等。2、評估一般資料、現(xiàn)病史、有無創(chuàng)傷史、既往病史、過敏史。3、有無冠心病、高血壓、糖尿病等全身疾病。?？圃u估1、評估患

2、者傷口的部位、滲血滲液情況。2、評估患肢血循情況 :患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹、腫脹的程度、毛細血管反應(yīng)、動脈搏動情況等。3、評估患肢的感覺、運動、反射情況。4、評估患肢的感覺、程度、性質(zhì),與腹壓、活動、體位有無明顯關(guān)系。5、評估有無并發(fā)癥 :肺不張、肺炎、血胸、氣胸、內(nèi)出血、感染、切口裂開等 ,已經(jīng)于手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,如脊髓損傷等。心理社會支持評估評估患者 (家屬心理狀態(tài)、家庭及社會支持情況、患者 (家屬對該疾病的相關(guān)知識了解程度。二、現(xiàn)場急救護理1、體位 :患者平臥 ,仰臥中凹位 ,頭胸抬高 1020,下肢抬高 2030。2、出血的處理 :采取指壓法、加壓包扎法或止血帶止血法對出血部位進

3、行止血。3、接觸氣道阻塞 ,保持呼吸道通暢。4、心臟、呼吸停止的緊急處理:進行人工呼吸和胸外心臟按壓。5、注意保暖 ,盡量減少搬動 ,對骨折處采取臨時固定方法,必要時應(yīng)用止痛劑。三、術(shù)前護理輸液護理1、建立兩條以上靜脈通道,選擇粗大血管 ,選擇 9 號以上穿刺針頭輸液。2、按 “先鹽后糖 ,先晶后膠 ,先快后慢 ,見尿補鉀 ”的輸液原則及時補充血容量。心理護理1、建立良好的護患關(guān)系。2、說明手術(shù)的重要性 ,指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識。3、調(diào)整患者及家屬對手術(shù)的期望值。4、在患者入院時向患者熱情詳細的介紹醫(yī)療環(huán)境級醫(yī)護人員以取得患者的信任 ,同時向患者介紹相關(guān)的疾病知識,使其增加戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛

4、護理1、觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間,進行疼痛評分。2、必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛,創(chuàng)傷早期禁止熱敷局部止痛。3、直到患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技巧。生活護理1、協(xié)助生活護理 ,滿足患者日常生活需要。術(shù)前準備1、解釋手術(shù)的方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合事項及目的,術(shù)后常見不適的預(yù)防及護理。2、告知所用各種藥物的主要目的及不良反應(yīng)。3、配血、備皮 ;術(shù)前禁食 812h,禁水 4 6h。四、術(shù)日護理送手術(shù)1、核對姓名、病歷、物品2、測量生命體征 ,更衣 ,取下佩戴飾品、活動義齒,留置尿管。3、確認患者已禁食、禁飲;女性患者有無月經(jīng)來潮。4、檢查各種檢查、檢驗結(jié)果及手術(shù)同意書是否齊全。5

5、、遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前用藥接手術(shù)1、了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式。2、檢測意識、生命體征、尿量及SP O2。3、低流量吸氧 ;知道患者深呼吸、有效咳嗽。4、觀察傷口敷料有無滲血、滲液。5、妥善固定引流管 ,保持引流通暢 ;觀察引流液量、顏色、性質(zhì);定時離心方向擠壓引流管。6、觀察患肢血循環(huán)情況 :患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹、腫脹的程度、毛細血管反應(yīng)、動脈搏動情況等7、觀察患肢的感覺、運動、反射情況。8、觀察患肢的感覺、程度、性質(zhì),與腹壓、活動、體位有無明顯關(guān)系。9、去枕平臥 6h,每 2h 翻身拍背 ,脊髓損傷及骨盆損傷患者軸線翻身,翻身時保持肩部、背部、臀部在一條直線上。五、術(shù)后護理常規(guī)護理

6、1、監(jiān)測意識、生命體征、尿量及SP O2情況。2、觀察傷口敷料有無滲血、滲液,引流液量、顏色、性質(zhì) ;定時離心方向擠壓引流管。保持引流通暢。每天正常引流50 200mL;活動性出血 :每天引流 400ml 或 2h 內(nèi)200ml 。3、飲食 :無胃腸道損傷或手術(shù)的患者,禁食 6h 后進食流質(zhì)或半流質(zhì) ;術(shù)后第一天后予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食。4、遵醫(yī)囑補充血容量 ,按時、按量使用抗生素、止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。?？谱o理1、體位 :每 2h 翻身拍背 ,脊髓損傷及骨盆損傷患者軸線翻身,翻身時保持肩部、背部、臀部在一條直線上。2、密切觀察雙下肢感覺、活動及會陰部神經(jīng)功能恢復(fù)情況。并發(fā)癥的

7、觀察及護理1、腎功能衰竭少尿期治療與護理 :限制水分和電解質(zhì) :嚴格記錄 24h 出入量 ;預(yù)防高鉀血癥 : 除嚴格控制鉀的攝入外 ,禁食含鉀的食物及藥物 ,清除壞死組織 ,不輸庫存血 ;糾正酸中毒 :應(yīng)用碳酸氫鹽治療 ,嚴重酸中毒濾過治療是最佳方法 ;營養(yǎng)療法 :低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營養(yǎng) ;控制感染 ;嚴禁應(yīng)用對腎臟有毒性的藥物如氨基苷類及含鉀藥物 ;血液凈化。多尿期治療與護理 :加強營養(yǎng) ;預(yù)防感染并發(fā)癥的發(fā)生 ,嚴密監(jiān)測水 ,電解質(zhì)平衡情況 ,預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。2、急性呼吸功能衰竭 :保持呼吸道通暢。加強血液動力學(xué)的監(jiān)護,保證組織血量的有效灌注 ;嚴密監(jiān)測血壓、

8、中心靜脈壓、心率、心排出量,并詳細記錄。嚴格記錄1224h 液體和電解質(zhì)出入量 ,以防止水腫或全身水腫的形成。3、腦功能障礙 :休克早期供血未明顯改變,患者變現(xiàn)為煩躁不安 ;休克期因腦供血減少 ,患者出現(xiàn)神志淡漠 ;休克晚期可因 DIC 而導(dǎo)致昏迷或意識喪失。4、胃腸道和肝功能障礙 :胃腸功能障礙 :消化功能明顯障礙、應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征;肝功能障礙 :肝功能障礙、酸中毒5、心臟損害 :冠脈灌注減少 ,心肌收縮性減弱。6、酸中毒 :根據(jù)血氣分析結(jié)果 ,按醫(yī)囑予靜脈輸注5%碳酸氫鈉。健康宣教1、配合治療護理的重要性2、術(shù)后出現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗等不適時,及時報告醫(yī)護人員。3、術(shù)后疼痛癥狀加重或感覺喪失、大小便異常時,及時報告醫(yī)護人員。功能鍛煉根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方式進行功能鍛煉指導(dǎo) ,如