鉤端螺旋體病課件.ppt

1、鉤端螺旋體病 leptospirosis,中山大學(xué)傳染病學(xué)教研室 張英 2014-4-17,徐某10月17日曾下田干些農(nóng)活，之后感覺(jué)小腿脹痛、全身乏力，在父母的催促下，他在10月20日上午9時(shí)由姐姐陪同走入浦城縣醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)，接診的副主任醫(yī)師在門(mén)診病歷卡上記載：畏冷、發(fā)熱、雙小腿酸軟，體溫38.8度，結(jié)膜充血，心率116次/分，律齊發(fā)熱待查，并告知患者可能是“鉤端螺旋體病”（簡(jiǎn)稱(chēng)“鉤體病”），但未確診，只是開(kāi)了青霉素、病毒唑、先鋒6號(hào)等藥，囑咐患者回去吃?xún)商焖幒笤賮?lái)診治。當(dāng)日中午11時(shí)25分，周曉峰經(jīng)皮試后注射了青霉素、病毒唑，11時(shí)45分離開(kāi)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)他神志清楚、行動(dòng)正常，無(wú)氣喘、寒顫等。

2、但到了12時(shí)45分，周曉峰忽然開(kāi)始怕冷、發(fā)抖，只好再次由親屬陪同到縣醫(yī)院住院。主治醫(yī)生將其當(dāng)作青霉素過(guò)敏診治，不到半小時(shí)，又肌肉注射、靜脈注射腎上腺素高達(dá)3支。 14時(shí)10分，周曉峰口鼻大出血，25分鐘之后死亡。醫(yī)院告知的死因是：鉤體病肺大出血窒息死亡。,？,什么是鉤體病? 鉤體病臨床特點(diǎn)如何? 鉤體病應(yīng)如何診斷? 如何治療及治療注意事項(xiàng) 本例治療教訓(xùn),鉤體病,概論 病原學(xué) 流行病學(xué)及預(yù)防 發(fā)病機(jī)理及病理 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 預(yù)后 治療,概 論,鉤體病（Leptospirosis）是由致病性鉤端螺旋體引起的急性動(dòng)物源性傳染病 鼠類(lèi)和豬是其主要傳染源 臨床特點(diǎn)： 早期：發(fā)熱、全身酸痛、乏力

3、、結(jié)膜充血、腓腸肌痛及淋巴結(jié)腫大 中期：部分病例可伴有肺、肝、腦膜或腎等臟器損害和功能障礙 后期：少數(shù)患者可出現(xiàn)眼部或神經(jīng)系統(tǒng)等后發(fā)癥 治療：青霉素等抗生素療效很好,病原學(xué):電鏡,病原學(xué):電鏡,電鏡下為圓柱形菌體，由二條細(xì)長(zhǎng)軸絲和透明外膜組成,病原學(xué):形態(tài),菌體細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)620m，直徑0.10.2m 由12-18個(gè)螺旋規(guī)則而緊密盤(pán)繞，呈螺旋狀 一端或兩端有鉤，呈C或S型 在暗視野顯微鏡下，可見(jiàn)沿長(zhǎng)軸呈扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),病原學(xué): 特性,G，不易著色 需氧菌 鍍銀染色：黑或褐灰色,病原學(xué): 培養(yǎng),在含兔血清的柯氏培養(yǎng)基， PH值7.0-7.4，溫度28-30，微嗜氧，培養(yǎng)時(shí)間1-2周左右 動(dòng)物接種,病原學(xué):

4、 抵抗力,抵抗力弱 對(duì)干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下幾分鐘即死亡 對(duì)理化因素及一般消毒劑亦均很敏感 但在PH7.0-7.5的水和濕土中可存活1-3個(gè)月,病原學(xué): 分型,其抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)可分為24個(gè)血清群，200多個(gè)血清型，國(guó)內(nèi)有19群74型，還不斷有新型發(fā)現(xiàn) 主要菌群： 黃疸出血群：毒力最強(qiáng)，為稻田型的主要菌群 波摩那群：洪水型或雨水型的主要菌群 犬群 七日熱群 其次為秋季群、澳洲群等,流行病學(xué)及預(yù)防：傳 染 源,儲(chǔ)存宿主： 家畜：豬、犬、牛、羊、馬 野生動(dòng)物：黑線(xiàn)姬鼠、兔、狼、蛇 傳染源： 黑線(xiàn)姬鼠: 所帶鉤體主要為黃疸出血群，致病力高 豬: 所帶鉤體主要為波摩那群，毒力較弱 病人:

5、 排菌率低 ，帶菌者少，尿?yàn)樗嵝?，可能性?鼠類(lèi),豬,家 豬,流行病學(xué)及預(yù)防： 傳播途徑,1.直接接觸傳播 最主要傳播方式 帶菌尿污染環(huán)境，人可通過(guò)收割水稻、接觸雨水、洪水或其他機(jī)會(huì)，通過(guò)皮膚粘膜細(xì)微破損處感染 在流行區(qū)的稻田水及其他積水中均可檢出鉤體，故認(rèn)為污染水及接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié) 2.消化道傳播 3.母嬰傳播,污水傳播,流行病學(xué)及預(yù)防：人群易感性,普遍易感 病后可獲較強(qiáng)同型免疫力 可二次感染其他型 部分型群間有一定的交叉免疫,流行病學(xué)及預(yù)防：流行特征,分布 呈全球性，我國(guó)僅西北未發(fā)現(xiàn)本病流行 季節(jié) 全年發(fā)生，主要于夏秋季（6-10月）流行 年齡 青壯年為主 職業(yè)性 農(nóng)民、

6、牧民、屠宰工人、下水道工人、打獵者等 流行類(lèi)型 稻田型、雨水型、洪水型 臨床類(lèi)型 流行趨勢(shì)示嚴(yán)重類(lèi)型由黃疸出血型向肺出血型轉(zhuǎn)化,流行病學(xué)-流行類(lèi)型及其特點(diǎn),稻田型 雨水型 洪水型 傳染源 黑線(xiàn)姬鼠 豬或犬 豬 主要菌群 黃疸出血 波摩那 波摩那 傳播因素 鼠尿污染 暴雨積水 洪水泛濫 流行季節(jié) 秋季 夏季 夏季 感染地區(qū) 稻田 、塘 院落內(nèi)外 洪水泛濫區(qū) 發(fā)病情況 集中 分散 集中 國(guó)內(nèi)地區(qū) 南方 南、北方 南、北方 臨床類(lèi)型 傷寒流感型 傷寒流感型 傷寒流感型 少數(shù)肺出血 少數(shù)腦膜腦炎型 黃疸出血,流行病學(xué)及預(yù)防：預(yù) 防,以綜合性預(yù)防措施為主 控制傳染源：滅鼠、家畜糞尿的管理 切斷傳播途徑：

7、 改造疫源地，興修水利，排除積水 環(huán)境衛(wèi)生和消毒 注意個(gè)人防護(hù) 保護(hù)易感染人群： 預(yù)防接種 注射多價(jià)鉤體滅活菌苗 預(yù)防治療 多西環(huán)素200mg 1次/周 甲唑醇 0.5g/5d 或注射青霉素80萬(wàn)U-120萬(wàn)U，2-3天,發(fā)病機(jī)理,鉤體 皮膚粘膜 (早期)血液 鉤體敗血癥 (中期)內(nèi)臟 傷寒流感型 肝 肝炎 肺 肺出血 腎 間質(zhì)性腎炎 腦、腦膜 腦膜腦炎 肌肉 (后期)免疫病理改變 后發(fā)癥,37d,314d,發(fā)病機(jī)理,病情輕重決定于： 菌型 人體免疫狀態(tài),病理改變,基本病變:全身毛細(xì)血管感染中毒性損傷 主要特點(diǎn):器官功能障礙的嚴(yán)重程度和組織形態(tài)變化輕微的不一致性 特征性病理檢查:組織切片特殊染

8、色查找到鉤端螺旋體,病理改變（重癥者）,（一）肺：非破裂性 彌漫性 毛細(xì)血管漏出性 出血 為本病常見(jiàn)病變部位，主要病變是肺部表面、氣管支氣管粘膜及肺泡內(nèi)彌漫性點(diǎn)、片狀出血，炎癥表現(xiàn)不明顯。 毛細(xì)血管內(nèi)皮連接處可出現(xiàn)缺口，紅細(xì)胞由此溢入肺泡，出血由點(diǎn)到片，逐漸融合，最后整個(gè)肺呈肝性實(shí)變。 肺組織無(wú)明顯結(jié)構(gòu)破壞。,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞連接處示意圖,緊,松,開(kāi),缺,病理改變,（二） 肝臟肝腫大，光鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞水腫及退行性變，嚴(yán)重者肝細(xì)胞壞死及肝索離解；淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)及枯否細(xì)胞增生，膽小管膽汁淤積 （三）腎：腎腫大，腎小管變性、壞死，間質(zhì)水腫、出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn) （四）腦膜與腦：

9、血管損害及炎癥浸潤(rùn) （五）肌肉：腫脹、出血、橫紋消失，炎性細(xì)胞浸潤(rùn),病理改變,Leptospiral hepatitis,Leptospiral kiney,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-28d，一般714d，平均10d 三期 五型 早期 3d內(nèi) 鉤體敗血癥 中期 3-10d 流感傷寒型（單純型、感染中毒型） 肺出血型 黃疸出血型 腎功能衰竭型 腦膜腦炎型 后期 2w-6m 后發(fā)癥,臨床表現(xiàn) （早期）,三癥狀 : 畏寒、發(fā)熱 肌肉酸痛 軟弱無(wú)力,寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋結(jié)大 若不及時(shí)來(lái)相救，口鼻涌血死神拿,三體征: 結(jié)合膜充血 腓腸肌壓痛 淺表淋巴結(jié)腫大,鉤體敗血癥表現(xiàn)，內(nèi)臟損害輕，是鉤體各型早期共

10、有的癥候群 也是傷寒流感型的主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 眼紅(一),一、無(wú)分泌物、疼痛或畏光感；二、充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在,臨床表現(xiàn) 眼紅 (二),1、最常見(jiàn)的病型（占90%），輕者似感冒，內(nèi)臟損害少，510天自愈。 2、有些病例由于抵抗力較弱，菌型毒力較強(qiáng)， 或因治療不當(dāng)則發(fā)展為內(nèi)臟損害而表現(xiàn)為相關(guān)類(lèi)型。,流感傷寒型(單純型、感染中毒型),臨床表現(xiàn) 肺出血型,肺出血型 早期癥侯群 （表現(xiàn)同流感傷寒型） 34天 肺出血 肺出血輕型 肺彌漫性出血型,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,肺出血輕型 1.咳嗽與少量血痰 2.肺部可聞少許濕羅音 3.胸部X線(xiàn)陰影

11、呈點(diǎn)狀或小片狀 4.及時(shí)治療預(yù)后好,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,肺彌漫性出血型 發(fā)生原因 ： 1.病原體毒力強(qiáng)，主要為黃疸出血群 2.缺乏特異免疫力 3.病后休息不好，未及時(shí)治療 4.PG治療后出現(xiàn)赫氏反應(yīng),肺彌漫性出血先兆,胸悶氣促心不安， 面色蒼白唇發(fā)紫， 脈搏呼吸漸消失， 濕性羅音滿(mǎn)肺間。,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,肺彌漫性出血型 突變，來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快 呼吸循環(huán)衰竭: 煩燥、面色蒼白、青紫，心慌、心率增快 肺羅音增多，咯血、口鼻涌血，窒息而亡 胸片雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片狀融合,無(wú)黃疸型

12、的常見(jiàn)死因,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,肺彌漫性出血型 先兆期： 神志清楚，心慌煩躁，面色蒼白，心率呼吸加快，肺部散在羅音，X光肺部散在片狀陰影。 出血期：癥狀體征加重，咯血不斷， X光大片融合陰影。 垂危期：極度煩躁、紫紺、神志不清；滿(mǎn)肺大量羅音，呼吸心率減慢不規(guī)則，大量鮮血從口鼻涌出，迅即窒息死亡,雙肺大片狀融合，左肺尤為顯著,臨床表現(xiàn) 肺彌漫出血型,肺彌漫性出血型肺切面幾乎全部呈出血實(shí)變，酷似血凝塊,臨床表現(xiàn),早期癥侯群,4 - 8天,1.黃疸、肝大、肝損害,2.出血（鼻衄、皮膚粘膜、 內(nèi)臟）,3.腎損害（蛋白尿腎衰）,流感傷寒型 肺出血

13、型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,腎衰是此型主要死因,臨床表現(xiàn) 黃疸出血型,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腎功能衰竭型 腦膜腦炎型 后發(fā)癥,各型均可有腎損害表現(xiàn) 單獨(dú)腎功能衰竭型少見(jiàn) 多出現(xiàn)于重度黃疸出血型患者,臨床表現(xiàn),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腎功能衰竭型 腦膜腦炎型 后發(fā)癥,腦膜炎: 頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直 腦炎: 煩躁、神志不清、譫妄、癱瘓、抽搐、昏迷 CSF,3 4天,臨床表現(xiàn) (后期),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,1.部分鉤體病人在恢復(fù)期出現(xiàn)發(fā)熱、眼部癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 2.由變態(tài)反應(yīng)引起,臨床表現(xiàn)(后

14、期),流感傷寒型 肺出血型 黃疸出血型 腦膜腦炎型 腎功能衰竭型 后發(fā)癥,后發(fā)熱 1-5d 眼后發(fā)癥 1w-1m 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎 脈絡(luò)膜炎 鞏膜表層炎 球后視神經(jīng)炎 玻璃體混濁 反應(yīng)性腦膜炎 閉塞性腦動(dòng)脈炎2w-5m,臨床表現(xiàn) （并發(fā)癥）,肺彌漫性出血 心肌炎 溶血性貧血 腎衰竭,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片,流行地區(qū) 流行季節(jié)（6-10月） 接觸疫水或病畜者（28d內(nèi)）,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片,“三癥”寒熱酸痛一身乏 “三征”眼紅腿痛淋結(jié)大 內(nèi)臟損害表現(xiàn) 肺出血： 肺出血型 肝 炎： 黃疸出血型 間質(zhì)性腎炎：腎功能衰竭型 腦膜腦炎：腦膜腦

15、炎型 后發(fā)癥,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片,常 規(guī)： 血 ：WBC，N，ESR 血生化：ALT ， TB 尿 ：尿蛋白陽(yáng)性， 鏡檢現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型 其他CK，Cr，CSF. 顯凝試驗(yàn)： 病后78日出現(xiàn)陽(yáng)性， 陽(yáng)性1：400（+）以上 /兩份血清4倍升高 臨床最常用,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片,其它: 1.ELISA 國(guó)外測(cè)IgM 2.鉤體DNA檢測(cè) 早期診斷，假陽(yáng)性高 3.血培養(yǎng) 時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率 2070% 4.病原體分離 菌量少 5.動(dòng)物接種 時(shí)間長(zhǎng),診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片,鑒別診斷,流感傷寒型：流感、傷寒、 敗血癥、瘧疾

16、 肺出血型：大葉性肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò) 黃疸出血型：急性黃疸型肝炎 、溶血性黃疸、 腎綜合征出血熱 腎功能衰竭型：急性腎炎 腦膜腦炎型：病腦、結(jié)腦、化腦,預(yù)后,輕癥者，預(yù)后良好。 重癥者，預(yù)后差，死亡率高。 起病早期正確治療者，恢復(fù)快、預(yù)后好。 治療不及時(shí)、不正確者，死亡率高、預(yù)后差。 眼/神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥者，可遺留后遺癥。,影響因素：病情輕重、治療早晚、治療是否正確,治 療,治療原則: 三早一就地 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就地治療,治 療,一般治療 病原治療 對(duì)癥治療 后發(fā)癥的治療,絕對(duì)臥床，減少搬動(dòng) 補(bǔ)液 加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,治 療 (病原治療是治療關(guān)鍵和根本措施),一般治療 病原治療 對(duì)

17、癥治療 后發(fā)癥的治療,首選青霉素 早期治療效果佳 劑量偏小約40萬(wàn)u，以后逐次增加，每日160-240萬(wàn)u，肌注或靜滴，5-7天 首劑青霉素后發(fā)生赫氏反應(yīng)較多 青霉素過(guò)敏選用其他抗生素,治 療 (病原治療是治療關(guān)鍵和根本措施),一般治療 病原治療 對(duì)癥治療 后發(fā)癥的治療,青霉素過(guò)敏者 慶大霉素，8萬(wàn)U，q8h im 四環(huán)素 0.5g，q6h 多西環(huán)素 0.1g，bid 咪唑酸酯 首劑1g，其后0.5g，q6h，重癥患者1g，q8h，好轉(zhuǎn)后改為每日2g 甲唑醇 首劑量1g，其后0.5g，34次/d ，無(wú)赫氏反應(yīng),治 療,一般治療 病原治療 對(duì)癥治療 后發(fā)癥的治療,赫氏反應(yīng)治療 肺出血治療 黃疸出

18、血型治療 腦膜腦炎型治療 腎功能衰竭治療,赫氏反應(yīng),赫克斯海默爾氏反應(yīng) (Herxheimer reaction) 原因: 鉤體大量裂解，釋放毒素 1.首劑青霉素/抗菌藥后0.54小時(shí) 2.突起寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)0.51小時(shí)，繼后大汗，發(fā)熱驟退 3.重者可發(fā)生休克 4.反應(yīng)后病情恢復(fù)較快 5.少數(shù)病人可導(dǎo)致肺彌漫性出血,赫氏反應(yīng)治療,鎮(zhèn)靜:度冷丁、異丙嗪、氯丙嗪 激素:氫化可的松(足量) 對(duì)癥:高熱、心衰、呼衰,赫氏反應(yīng)預(yù)防,青霉素首劑小劑量 分次給藥 首次用時(shí)加用氫化可的松,對(duì)癥治療,肺彌漫出血型治療原則： 鎮(zhèn)靜: 異丙嗪、氯丙嗪、水合氯醛 激素: 氫化可的松 呼吸道通暢 強(qiáng)心 止血 給氧 抗菌,黃疸出血型 參照黃疸型肝炎治療： 休息 護(hù)肝 支持營(yíng)養(yǎng),對(duì)癥治療,對(duì)癥治療,腦膜腦炎型治療 參照乙腦,對(duì)癥治療,腎衰竭型治療 參照急性腎衰竭,后發(fā)癥的治療,一般對(duì)癥，酌情用激素