最新版醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則

1、.醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細(xì)則 科室： 檢查日期： 檢查人： 總分： 序號考核項目分值考核要點考核方法得分整改措施1核心制度知曉情況10分隨機(jī)抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況； 抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負(fù)責(zé)制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程

2、序規(guī)定和制度；1、抽查門急診首診病歷5份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。2、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。3、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。4、其它每項不合格扣2分。5、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分6、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。3三級醫(yī)師查房制度5分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院7天左右病歷)，查看查房制度落實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房

3、記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術(shù)前病例討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、三級以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5分；2、抽查三級以上手術(shù)病歷2份，1份術(shù)前未討論扣5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)

4、師簽名），每次扣1分。4、科室沒有重大、新開展手術(shù)術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。5危重患者搶救制度5分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；6疑難病例討論制度5分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3

5、、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例討論制度5分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足

6、,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。8手術(shù)分級管理制度5分1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進(jìn)行手術(shù)申請、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報審批。1、抽取5份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣1分；2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。9查對制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；10分級護(hù)理制度5分1、 護(hù)理等級符合規(guī)范要求2、 執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時抽查可是病歷5份，一份不合格扣1分11病歷書寫基本規(guī)范與管

7、理制度5分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施，資料不全扣2分，無資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查1份病歷，書寫不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣5分。12值班與交接班制度5分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 4、無交接班本

8、的，扣5分； 5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。13臨床用血管理制度5分1、輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病，缺輸血知情同意書扣5分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。14會診制度5分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄

9、，不合格扣1-3分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。 4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分。 15新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度5分1、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)范；3、新技術(shù)開展有登記；4、新技術(shù)開展有總結(jié)分析。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開展新技術(shù)無審批扣5分。3、無登記扣3分。4、無總結(jié)分析扣3分；16知情同意制度5分1.掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝通、入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出院時溝通。2.確定溝通方式及地點。包括床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝通。3.醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝通、診療過程的溝通及機(jī)體狀態(tài)綜合評估等。1.抽查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況.2.一份病歷知情告知未做到扣1分，程序和內(nèi)容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班記錄中有無溝通內(nèi)容。3.現(xiàn)場模擬（如患者未愈、堅持出院）溝通的方法。17危急值管理制度5分1、查看各科室危急值登記本登記情況2、查看病歷是否有相應(yīng)的處理記錄1、無登記不得分，漏登一例扣2分2、登記本登記了危急值，但病程記錄無危急值處理記錄扣3分18信息安全管理制度5分