《靜脈血栓與肺血栓》PPT課件.pptx

1、靜脈血栓與肺栓塞 的 診 治 策 略,血栓分類 深靜脈血栓形成 肺血栓栓塞癥,內(nèi) 容 提 要,一、血栓分類,血栓形成（thrombosis,是指在一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙,血栓分類,依血栓成分可分為 血小板血栓 紅細(xì)胞血栓 纖維蛋白血栓 混合血栓,按血管種類可分為 動(dòng)脈性血栓 靜脈性血栓 毛細(xì)血管性血栓,臨床分類,1. 靜脈血栓形成 最為多見。常見于深靜 脈如腘靜脈、股靜脈、 腸系膜靜脈及門靜脈等。 多為 紅細(xì)胞血栓或 纖維蛋白血栓,臨床分類,血栓形成的局部腫脹、疼痛； 血栓遠(yuǎn)端血液回流障礙；如遠(yuǎn)端水腫、脹痛、皮膚顏色改變、腹水等； 血

2、栓脫落后栓塞血管 引起相關(guān)臟器功能障礙， 如肺梗死等,臨床分類,2. 動(dòng)脈血栓形成 多見于冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等，血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓,3. 毛細(xì)血管血栓形成 常見于DIC、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）及溶血尿毒癥綜合征（HUS）等,二、深靜脈血栓形成 (DVT,DVT病因與發(fā)病機(jī)制,以下肢深靜脈血栓形成最具臨床意義。Virchow早在1856年就歸納 了促發(fā)靜脈血栓形成 的因素包括： 靜脈內(nèi)膜損傷、 靜脈血流淤滯 高凝狀態(tài),DVT病因與發(fā)病機(jī)制,手術(shù) 損傷血管內(nèi)膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手術(shù),腫瘤 確切機(jī)制不清，通常認(rèn)為致癌因素可激

3、活凝血瀑布,DVT病因與發(fā)病機(jī)制,外傷 特別是脊柱、骨盆及下肢骨折,長(zhǎng)期臥床 血流緩慢因素之一,妊娠 雌激素的作用,DVT病因與發(fā)病機(jī)制,高凝狀態(tài) 抗凝物質(zhì)缺乏、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥和彌散性血管內(nèi)凝血等,靜脈炎或醫(yī)源性靜脈內(nèi)膜損傷 如靜脈介入診療操作,DVT病理,由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起，所以血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。同時(shí)DVT血液回流受到明顯的影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征,DVT臨床表現(xiàn),深靜脈血栓形成可有局部癥狀，但臨床上有些患者可以毫無局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀，系嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥,DVT臨床表現(xiàn),1. 髂、

4、股深靜脈血栓形成 常為單側(cè),患肢腫脹發(fā)熱，沿靜脈走向可能有壓痛。有些病例皮膚呈紫藍(lán)色，系靜脈內(nèi)淤積的還原血紅蛋白所致，稱之為藍(lán)色炎性疼痛癥，有時(shí)腿部明顯水腫使組織內(nèi)壓超過微血管灌注壓而導(dǎo)致局部皮膚發(fā)白，稱之為白色炎性疼痛癥，并可伴有全身癥狀，又稱中央型DVT,DVT臨床表現(xiàn),2. 小腿深靜脈血栓 因有較豐富的側(cè)支循環(huán)可無臨床癥狀、偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發(fā)熱、腫脹等，又稱周圍型DVT,3. 鎖骨下靜脈穿刺及置管操作日益增多，上肢靜脈血栓形成病例也日漸增多，波及上肢的癥狀體征與下肢相同,DVT診斷,1. 超聲 二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler 測(cè)算靜脈內(nèi)血流速度，并觀察

5、對(duì)呼吸和壓迫動(dòng)作的正常反應(yīng)是否存在。 此種檢查對(duì)近端DVT的診斷陽性率可達(dá)95%；而對(duì)遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%-70%，但特異性可達(dá)95,DVT診斷,2. 靜脈壓測(cè)定 患肢靜脈壓升高，提示測(cè)壓處近心端靜脈有阻塞。 3. 放射性核素檢查125I纖維蛋白原掃描偶用于本病的診斷。 4. 阻抗容積描記法和靜脈血流描記法。 5. 深靜脈造影,DVT治療,治療DVT的主要目的是預(yù)防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應(yīng)采取積極的治療措施。 1. 臥床 抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失,DVT治療,2. 抗凝 可靜脈應(yīng)用肝素，近年廣泛應(yīng)用低分子量肝素（LMWH），無需嚴(yán)格血

6、液學(xué)監(jiān)護(hù)、療效優(yōu)于普通肝素等優(yōu)點(diǎn)，已被推薦代替普通肝素用于DVT及肺栓塞患者，劑量為4100U-5000U，iH、q12h 肝素用藥時(shí)間一般不超過10天,DVT治療,華法林（warfarin）與肝素重疊用藥3-4天。國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間比值（ INR） 2.0-3.0 急性近端DVT抗凝治療至少持續(xù)6-12個(gè)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)復(fù)發(fā)性病例或惡性腫瘤等高凝狀態(tài)不能消除的病例，抗凝治療的持續(xù)時(shí)間可無限制。 孤立的腓腸肌部位的DVT發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)甚少，可暫不用抗凝治療，密切觀察。如有向上發(fā)展趨勢(shì)再考慮用藥,DVT治療,新型抗凝藥物 近10年凝血因子陸續(xù)應(yīng)用于臨床 因子a抑制劑-利伐沙班、 阿派沙班、依

7、度沙班 因子a抑制劑-達(dá)比加群 優(yōu)勢(shì)：固定劑量，無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血，藥物和食物相互作用少，顱內(nèi)出血并發(fā)癥少,中國專家建議2014,DVT治療,3. 溶栓治療 對(duì)血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，早期應(yīng)用可促使尚未機(jī)化的血栓溶解,4. 不宜用抗凝治療或DVT進(jìn)展迅速已達(dá)膝關(guān)節(jié)以上者，預(yù)防肺栓塞可用經(jīng)皮穿刺作下腔靜脈濾器放置術(shù)和取血栓術(shù),DVT預(yù)防,對(duì)所有易發(fā)生DVT的高?；颊呔鶓?yīng)提前進(jìn)行預(yù)防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術(shù)，中老年人如有血粘度增高等危險(xiǎn)因素者，在接受超過1小時(shí)的手術(shù)前大多采用小劑量肝素預(yù)防。術(shù)前2h肝素5000U ih，以后每8-12h1次直至患者起床活動(dòng)，華法林和其他同類藥物

8、也可選用,DVT預(yù)防,阿司匹林等抗血小板藥物無預(yù)防作用，對(duì)于有明顯抗凝禁忌者，可采用保守預(yù)防方法，包括早期起床活動(dòng)，穿彈力長(zhǎng)襪。定時(shí)充氣壓迫腓腸肌有較好的預(yù)防效果,三、肺血栓栓塞癥（PTE,三、肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism, PTE,肺 栓 塞（pulmonary embolism PE,是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等,PTE83.3,脂肪栓塞3.3,羊水栓塞1.1,腫瘤栓塞13.3,肺血栓栓塞癥(PTE,是肺栓塞的一種類型。PTE為來自靜脈系統(tǒng)(DVT)

9、或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE,PTE流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素,PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題，發(fā)病率高,病死率高。西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0和0.5。 絕大多數(shù)PTE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報(bào)告，PTE的尸檢檢出率高達(dá)6779。 漏診的原因主要是： 醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足 缺乏必要的診斷手段,PTE病理與病理生理改變,肺A堵塞 肺A壓升高 右室擴(kuò)大 右心衰竭 室間隔左移 心輸出量下降 休克 呼吸功能改變： 通氣血流比例失調(diào)； 肺血流下降，肺梗死； 肺泡死腔量增加； 低氧血癥

10、、低碳酸血癥,PTE臨床表現(xiàn)與類型,PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無明顯癥狀，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死,1. 呼吸困難型：伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、無羅音。 2. 急性肺心病型：右室擴(kuò)大、體循環(huán)急性淤血與水腫。 3. 肺梗死型：呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)癥,PTE臨床表現(xiàn)與類型,4. 低血壓，休克、暈厥型 暈厥可為唯一 或首發(fā)癥狀,5.猝死型：尤其發(fā)生在外科手術(shù)后，長(zhǎng)期臥床突然站立時(shí),6.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：反復(fù)多次長(zhǎng)期發(fā)生肺栓塞,PTE可以分為以下兩型,大面積PTE,以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓90mmHg、或較基礎(chǔ)值下降幅度

11、40mmHg，持續(xù)15min以上,非大面積PTE,不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的PTE,肺栓塞的臨床分型,PTE診 斷,1. 疑診PTE （1）血漿D-二聚體（D-dimer） 敏感性高而特異性差。 （2）動(dòng)脈血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥,PTE診 斷,3）心電圖 V1-V4的T波倒置和ST段異常, SQT 征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）, 右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等,栓塞后,入院時(shí),PTE診 斷,4）X線胸片 肺動(dòng)脈阻塞征； 肺動(dòng)脈高壓征及 右心擴(kuò)大征； 肺野局部片狀陰影， 尖端指向肺門的楔形 陰影等,PTE診 斷,5）超聲心動(dòng)圖 右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低

12、； 右心室和（或）右心房擴(kuò)大； 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張； 右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓， 發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診,PTE診 斷,2. 確診PTE （1）螺旋CT 是目前最常用的PTE確診手段。行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,PTE診 斷,2）放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配,3）磁共振顯像（MRI） 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高,PTE診 斷,4）肺動(dòng)脈造影 為診斷PTE的經(jīng)典“金標(biāo)準(zhǔn),PTE鑒別診斷,1. 冠心?。盒慕g痛、心肌梗死 2. 肺炎，胸膜炎 3. 非血栓栓寒性肺動(dòng)脈高壓,4. 心力衰竭

13、5. 主動(dòng)脈夾層 6. 其他原因引起的暈厥、休克,PTE治療,1. 溶栓治療 適用于大面積PTE，次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于小面積PTE，不宜溶栓。 時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長(zhǎng)。 溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%-2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡,PTE治療,溶栓的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（BP180/11

14、0mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)100109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證,PTE治療,溶性方案與劑量： 尿激酶：可考慮2小時(shí)溶栓方案：按2萬IU/kg劑量，持續(xù)靜滴2小時(shí)。 鏈激酶：負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng),PTE治療,溶性方案與劑量 rt-PA：國內(nèi)多中心研究結(jié)果提示rt-PA50mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)已經(jīng)取得理想的溶栓效果，而將rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率，這與歐美的研究結(jié)果不同，因此推薦rt-PA50mg持續(xù)靜注2小時(shí)為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案,PTE治 療,2. 抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法， 主要有普通肝素（UFH）、 低分子肝素（LMWH） 華法林（warfarin）。