頑固性高血壓的評估與處理_黃嵐.ppt

1、頑固性高血壓的評估與處理,黃 嵐 武曉靜,目 錄,頑固性高血壓的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn) 引起血壓頑固的原因 頑固性高血壓的評估和診治流程 頑固性高血壓研究面臨問題,頑固性高血壓 （refractory or resistant hypertension),高血壓患者接受至少3種不同機(jī)制最佳劑量降壓藥聯(lián)合治療后（包括一種利尿劑），血壓仍高于目標(biāo)值或需要至少4種藥物才能控制血壓。,Hypertension 2008; 51:1403,第1步：確認(rèn)治療抵抗,診所血壓140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者 130/80mmHg 患者服用3種或3種以上不同機(jī)制最佳劑量降壓藥（包括1種利尿劑），血壓仍未達(dá)

2、標(biāo) 血壓達(dá)標(biāo)但患者服用4種或4種以上降壓藥,頑固性高血壓與血壓控制不良不同,血壓控制不良,治療依從性差,白大衣效應(yīng),血壓測量不正確,頑固性高血壓,治療依從性差 血壓控制不良的主要原因 初診人群第1年約40%患者自動停止藥物治療 隨訪5-10年時堅持藥物治療的患者不足40% J Hypertens. 2005;23:20932100.,白大衣現(xiàn)象 占普通高血壓人群的20-30% 靶器官損害輕、危險因素少 Am J Hypertens.2005;18:14221428,血壓測量常見錯誤,袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用普通袖帶 袖帶置于有彈性阻力的衣服外面 放氣速度過快 聽診器體件置于袖帶內(nèi) 在聽

3、診器體件上向下用力較大,下列情況應(yīng)懷疑假性高血壓,血壓明顯升高而無靶器官損害 降壓治療后無過多血壓下降時出現(xiàn)頭昏、乏力等低血壓癥狀 肱動脈處有鈣化證據(jù) 肱動脈血壓高于下肢動脈血壓,頑固性高血壓患病人群特征,高齡 肥胖 基礎(chǔ)血壓偏高 高鹽飲食,慢性腎臟疾病 糖尿病 左室肥厚 黑種人 女性,發(fā)病率,尚無相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 發(fā)病率估計主要來源于高血壓相關(guān)臨床研究和橫斷面觀察,國家衛(wèi)生和營養(yǎng)調(diào)查 (National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)研究中，僅53%的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo),慢性腎病僅37%的患者血壓控制在130/80mmHg，糖尿

4、病僅25%的患者血壓控制在130/85mmHg.,Framingham 心臟研究 (Framingham Heart Study)中,血壓達(dá)標(biāo)率約48%，高齡患者（75歲）達(dá)標(biāo)率不足40%,Hypertension,2000;36:594-599,應(yīng)用抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病研究 (Antihypertensive and lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, ALLHAT ）是大規(guī)模多種族共同參與的臨床研究, 隨訪5年時27%入選者需要3種或3種以上藥物治療.,JAMA,2002;288:2981-2997,頑固性

5、高血壓是一個臨床常見問題 發(fā)病率約占整個高血壓人群的20-30% 隨人口老齡化和超重人口迅速增長，發(fā)病率有增長趨勢,臨床特點(diǎn),遺傳背景高 發(fā)病年齡輕 有肥胖、高脂血癥傾向,收縮壓比舒張壓難控制,ALLHAT研究中，92%的患者舒張壓達(dá)標(biāo)，僅67%的患者收縮壓控制在140mmHg以下。,J Clin Hypertens. 2002;4:393 404,Framingham心臟研究中，90%入選者舒張壓達(dá)標(biāo)，49%患者收縮壓達(dá)標(biāo),Hypertension. 2000;36:594 599.,老年患者血壓更難控制,不足40%老年患者（75歲）收縮壓達(dá)標(biāo),Hypertension. 2000;36:5

6、94 599.,老年頑固性高血壓患者中繼發(fā)性因素更多見 腎動脈狹窄是引起老年人頑固性高血壓最常見的原因 90%為動脈粥樣硬化所致,Hypertension. 2008;51:1403-1419.,目 錄,頑固性高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 引起血壓頑固的主要原因 頑固性高血壓的評估和診治建議 頑固性高血壓研究中面臨問題,1. 降壓藥物選擇或聯(lián)合治療方案不合理,峰谷比值差的藥物谷效應(yīng)時血壓不滿意 采用對患者有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量 不合理的聯(lián)合治療 由于降壓療效差和不良反應(yīng)導(dǎo)致的不依從治療在頑固性高血壓患者占10%,2.容量超負(fù)荷,引起頑固性高血壓病理生理方面最常見原因 肥胖、糖尿病、慢

7、性腎功能不全時常有容量超負(fù)荷 24小時尿鈉測定能提供容量超負(fù)荷的程度，作為增強(qiáng)利尿治療的依據(jù)，也可采用短期強(qiáng)化利尿治療試驗判斷,3.胰島素抵抗,肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因 繼發(fā)性高胰島素血癥導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)、鈉水潴留 聯(lián)合治療基礎(chǔ)上使用胰島素增敏劑可改善血壓控制 減輕體重能減少降壓藥的數(shù)量和劑量,4.藥物相互作用,非類固醇性抗炎藥（NSAIDs） 減弱除鈣拮抗劑以外各種降壓藥的作用 與引起鈉水潴留、增強(qiáng)升壓激素的血管收縮反應(yīng)有關(guān) 擬交感胺類藥物 滴鼻液 抑制食欲的減肥藥等 機(jī)制主要與激動腎上腺素能活性有關(guān) 口服避孕藥和糖皮質(zhì)激素 拮抗降壓藥的作用,三環(huán)類抗抑郁藥 如利血平、可樂

8、定等 通過阻止交感神經(jīng)末梢攝取某些降壓藥 用于器官移植抗自身免疫的藥物 如環(huán)孢素等，與刺激內(nèi)皮素釋放、增加腎血管、阻 力、減少水鈉排泄有關(guān) 用于治療晚期腎性貧血的EPO 直接作用于血管，升高周圍血管阻力,5.繼發(fā)性原因,常見原因包括： 阻塞性睡眠呼吸暫停; 慢性腎臟疾病; 原發(fā)性醛固酮增多癥; 腎動脈狹窄;,占頑固性高血壓患者的10%-30%,阻塞性睡眠呼吸暫停,是睡眠期間反復(fù)發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征 引起低氧、高碳酸血癥，心肺腦多臟器損害。 睡眠呼吸紊亂指數(shù)5可診斷。,阻塞性睡眠呼吸暫停引起頑固性高血壓的機(jī)制,阻塞性睡眠呼吸暫停是引起頑固性高血壓的重要原因之一，約83%的頑固

9、性高血壓患者存在睡眠呼吸暫停。 病情輕重程度和臨床表現(xiàn)有較大差異, 睡眠時發(fā)病,常被忽視。 J Hypertens. 2001;19:22712277.,慢性腎臟疾?。–KD）,是頑固性高血壓的病因，也是其并發(fā)癥 約占3%，與容量超負(fù)荷有關(guān) 不足15%的患者血壓達(dá)標(biāo),實驗室檢查 病史、尿常規(guī)、尿沉渣細(xì)胞計數(shù) 尿細(xì)菌培養(yǎng)、靜脈腎盂造影 腎穿刺病理檢查,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓患病人群中原醛發(fā)病率約6.1% Hypertension. 2003;42:161165. 頑固性高血壓患者約20%合并醛固酮增多癥，此類患者血鉀多正常 J Hypertens. 2004;22:22172226. Am

10、J Kidney Dis. 2001;37:699 705.,頑固性高血壓患者醛固酮高分泌的機(jī)制,與RAS系統(tǒng)激活有關(guān) 脂肪細(xì)胞通過非AngII依賴途徑釋放促泌素，刺激醛固酮分泌 可能與肥胖有關(guān),實驗室檢查 血和尿醛固酮升高 PRA降低,腎動脈狹窄,占繼發(fā)性因素的30% 大約90%為動脈粥樣硬化引起，不足10%的患者為肌纖維病變，常見于小于50歲的女性,N Engl J Med. 2001;344:431442,以下情況應(yīng)考慮腎動脈狹窄可能： 突發(fā)高血壓，尤其女性30歲前（纖維肌性增生不良）或男性50歲以后（粥樣硬化） 腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮性雜音，伴周圍血管疾病 不能解釋的或ACEI應(yīng)用后

11、的氮質(zhì)血癥 單側(cè)腎縮小大于1.5cm,實驗室檢查 超聲 核素：腎圖或腎動態(tài)掃描 CT或磁共振血管成像 腎動脈造影：確診腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),不常見原因包括：,嗜鉻細(xì)胞瘤 庫欣綜合征 主動脈縮窄 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 顱內(nèi)腫瘤,目 錄,頑固性高血壓的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn) 引起血壓頑固的原因 頑固性高血壓的評估和診治流程 頑固性高血壓研究中面臨問題,第1步：確認(rèn)治療抵抗,第1步：確認(rèn)治療抵抗,診所血壓140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者 130/80mmHg 患者服用3種或3種以上不同機(jī)制最佳劑量降壓藥（包括1種利尿劑），血壓仍未達(dá)標(biāo) 血壓達(dá)標(biāo)但患者服用4種或4種以上降壓藥,第2步：排除假性抵抗,

12、治療依從性差 白大衣效應(yīng) 血壓測量方法不當(dāng),第3步：確認(rèn)并逆轉(zhuǎn)相關(guān)的生活方式因素,肥胖 體育鍛煉 大量飲酒 高鹽、低纖維膳食,第4步：停用干擾藥物或?qū)⑵錅p至最小劑量,非類固醇類抗炎藥(NSAID) 擬交感神經(jīng)藥物 中樞神經(jīng)興奮藥物 口服避孕藥; 環(huán)孢素 A;,促紅細(xì)胞生成素; 糖皮質(zhì)激素; 甘草; 麻黃。,第5步： 篩查繼發(fā)性高血壓原因,打鼾、呼吸暫停、白天睡眠過多 醛固酮/腎素比升高 肌酐清除率30 ml/min 發(fā)作性高血壓、心悸、多汗、頭痛 滿月臉、向心性肥胖、腹部條紋、肩胛間脂肪堆積 肱動脈與股動脈搏動差異、收縮期雜音等,第6步：藥物治療,增強(qiáng)利尿劑治療,包括加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

13、聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物 慢性腎病和(或)接受強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑的患者可使用襻利尿劑,第7步：轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師,已知患有或可疑患有繼發(fā)性高血壓的患者; 經(jīng)6個月治療血壓仍未控制的患者。,頑固性高血壓的處理,非藥物治療 去除繼發(fā)性因素 藥物治療,藥物治療建議,藥物聯(lián)合治療 目前缺乏3種或3種以上藥物聯(lián)合治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，多藥聯(lián)合治療往往是經(jīng)驗性的。,降壓藥聯(lián)合治療方案的變更,降壓藥的具體選擇與應(yīng)用推薦如下,缺血性心臟?。?合并穩(wěn)定性心絞痛首選受體阻滯劑， 也可選擇長效鈣拮抗劑； 急性冠脈綜合征患者首選受體阻滯劑 或ACEI； 心梗后患者使用ACEI、受體阻滯劑和 醛固酮拮抗劑獲益最大；同時降脂治療

14、 并使用小劑量阿司匹林。,心力衰竭：,有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI、受體阻滯劑、ARB以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑 受體阻滯劑應(yīng)在心功能糾正至II-III級后再給予使用，初始小劑量，滴定法給藥。,左室肥厚：選用有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)功能的藥物，首選ACEI、ARB、阻滯劑。 腦血管?。貉獕嚎刂圃谶m當(dāng)水平（約160/100 mm Hg），ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。,腎功能不全：,ACEI、ARB在輕度腎功能不全時，因其有利 于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展且 僅可使血肌酐水平較基線值升高35%，除非 合并高血鉀，應(yīng)該繼續(xù)使用。 嚴(yán)重腎功能不全，不建議使用

15、以上兩類藥 物，推薦袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他 類藥物。,糖尿病高血壓：需聯(lián)合應(yīng)用2種或以上藥物， ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾?。–VD）和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARB治療能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減少蛋白尿。 肥胖和代謝綜合征：積極改善生活方式，針對代謝異常給予具體、適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?更強(qiáng)調(diào)利尿劑的應(yīng)用,容量超負(fù)荷是引起頑固性高血壓最常見的病理生理機(jī)制， 頑固性高血壓的產(chǎn)生往往與未用利尿劑、利尿劑選擇不當(dāng)或用量不足有關(guān),大多數(shù)患者噻嗪類利尿劑最有效，關(guān)于氫氯噻嗪和氯噻酮的對比研究發(fā)現(xiàn)，氯噻酮25mg/日的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪50mg/日，尤其夜間血壓控制更好。,Hy

16、pertension. 2006;47:352358.,對慢性腎臟疾病患者（內(nèi)生肌酐清除率30ml/min），攀利尿劑更有效 呋塞米持續(xù)時間短，最少需要2次/日才能有效控制血壓。,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的應(yīng)用,安體舒通是一種低效利尿劑,具有抗醛固酮作用 頑固性高血壓病人醛固酮處于高分泌狀態(tài) 20%的頑固性高血壓患者合并醛固酮增多，對這些病人應(yīng)用安體舒通安全并有持久的降壓效果,安體舒通12.550mg/日能使收縮壓平均降低25mmHg，舒張壓降低12mmHg Am J Hypertens. 2003;16:925930,安體舒通的副作用 乳腺增生，尤其是男性 高鉀，特別是與ACEI合用時更易出現(xiàn),

17、目 錄,頑固性高血壓的概念和流行病學(xué)特點(diǎn) 引起血壓頑固的原因 頑固性高血壓的評估和診治建議 頑固性高血壓研究中面臨問題,對頑固性高血壓認(rèn)識不夠,確切的發(fā)病率不清楚 對頑固性高血壓和易控制高血壓的預(yù)后比較尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù),發(fā)病機(jī)制不清楚,頑固性高血壓代表了一種極端的高血壓亞型，人們曾試圖從基因和基因藥理異常方面研究其發(fā)病機(jī)制。,上皮鈉通道（ENaC）變異可能與頑固性高血壓有關(guān) Liddle綜合征是罕見的單基因變異疾病， 可表現(xiàn)為難治性高血壓，與ENaC亞單位變異有關(guān) 與正常血壓人群比較，頑固性高血壓患者2b ENaC 和r ENaC基因變異更常見。 BMC Medical Genetics. 2005;6:4,細(xì)胞色素P450 3A亞