《急性消化道出血》ppt課件.ppt

1、急性消化道出血,2020/12/20,2,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),1簡(jiǎn)述上消化道出血主要病因 2說(shuō)出上消化道出血的診斷要點(diǎn) 3說(shuō)出上消化道出血的主要防治措施 4能對(duì)上消化道出血做出完整診斷并正確處理,2020/12/20,3,病 例,男，45歲，間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，頸部可見(jiàn)蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見(jiàn)曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽(yáng)性,2020/12/20,4,臨 床 思 路,1.說(shuō)出診斷及診斷依據(jù) 2.

2、鑒別診斷 3.進(jìn)一步檢查 4.治療原則,2020/12/20,5,上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage）,是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血 其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便 上消化道大出血是指全數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000 ml 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見(jiàn)的急癥之一,2020/12/20,6,病 因,上消化道出血的病因很多，可見(jiàn)于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見(jiàn)的為消化性

3、潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂 約有5左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因,2020/12/20,7,復(fù)習(xí)概念,潰瘍：潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的限局性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過(guò)程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈 憩室：憩室是由于鋇劑經(jīng)過(guò)胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于管腔外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，其內(nèi)及附近的黏膜皺襞形態(tài)正常，稱之為憩室,2020/12/20,8,復(fù)習(xí)概念,靜脈曲張：形成的主要原因是由于先

4、天性血管壁膜比較薄弱或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過(guò)高，是血管突出皮膚表面的癥狀 門脈高壓：門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來(lái)自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。門靜脈在肝門分成左右兩支，在肝內(nèi)呈節(jié)段性分布，其終末微靜脈的血液與來(lái)自肝動(dòng)脈的血液在肝竇匯合，并經(jīng)肝竇通過(guò)肝靜脈匯入下腔靜脈,2020/12/20,9,器官之一：食管,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝 食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征,2020/12/20,10,器官之二：胃、十二指腸,消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛 應(yīng)激性潰瘍、胃癌、

5、慢性胃炎 胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂 手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變 十二指腸憩室炎,2020/12/20,11,（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂,肝硬化伴門脈高壓癥 肝癌伴門脈高壓癥 門靜脈血栓形成 門靜脈阻塞綜合征 肝靜脈阻塞綜合征,2020/12/20,12,（四）上消化道其他疾病,膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲(chóng)、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道） 壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸 急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰,2020/12/20,13,（五）全身性疾病,血液病（再生障礙性貧血、白血病、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾病（胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸

6、形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥） 急性傳染病（流行性出血熱、 鉤端螺旋體?。┘澳蚨景Y、結(jié)締組織病等,2020/12/20,14,二、臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān),2020/12/20,15,（一）嘔血和黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可有血

7、塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無(wú)黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者,2020/12/20,16,（二）失血性周圍循環(huán)衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般無(wú)明顯全身癥狀 大出血?jiǎng)t常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見(jiàn)皮膚、口唇、甲床蒼白，煩

8、躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿 嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙,2020/12/20,17,（三）發(fā)熱,多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過(guò)38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天 發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān),2020/12/20,18,（四）氮質(zhì)血癥,在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥 一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約2448小時(shí)可達(dá)高峰，34日后恢復(fù)正常,2020/12/20,19,三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)

9、：急性失血早期可無(wú)明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在412小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降 大出血后25小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后23天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低 出血612小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后25小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后23天降至正常,2020/12/20,20,2、大便,大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,2020/12/20,21,3、肝功能試驗(yàn),肝硬化病人有肝功異常 血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等,2020/12/

10、20,22,（二）內(nèi)窺鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法 多主張出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療,2020/12/20,23,（三）X線鋇餐檢查,X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對(duì)消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行 診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無(wú)痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者,2020/12/20,24,（四）選擇性動(dòng)脈造影,若上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出

11、的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義,2020/12/20,25,（五）放射性核素顯象,探測(cè)標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶,2020/12/20,26,（六）含線膠囊試驗(yàn),對(duì)十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價(jià)值,2020/12/20,27,四、診斷,上消化道大量出血的確立 出血量的估計(jì) 出血是否停止的判斷 判斷出血原因,2020/12/20,28,（一）上消化道大量出血的確立,根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷,2020/12/

12、20,29,（二）出血量的估計(jì),成人每日消化道出血510ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性 每日出血量50100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)貯積血量在250300ml時(shí)可引起嘔血 一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀出血量超過(guò)400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征 如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救,2020/12/20,30,（三）出血是否停止的判斷,出現(xiàn)下列情況

13、時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 1、 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn) 2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降 3、 血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 4、 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,2020/12/20,31,（四）判斷出血原因,根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90以上病起可查明出血原因和部位 消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改

14、變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛 急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài) 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn),2020/12/20,32,（四）判斷出血原因,中年以上，近期出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌 如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征 確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查： 胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用

15、于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過(guò)胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值 選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血,2020/12/20,33,五 治療,上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救：血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 容量復(fù)蘇：抗休克、迅速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵,2020/12/20,34,（一）一般急救措施,患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)出血期間禁食,2020/12/20,35,（二）容量復(fù)蘇,

16、為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量 積極糾正酸堿平衡失調(diào) 輸液開(kāi)始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品 緊急輸血指征：患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25）；血紅蛋白70g/L或血細(xì)胞比容25。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo),2020/12/20,36,（三）止血措施,藥物止血 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療 局部用藥 外科手術(shù)手術(shù)治療,2020/12/20,37,藥物止血,(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦

17、療法是0.2Umin靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。 (2）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%40，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以2550gh靜脈持續(xù)滴注。 (3) H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。 （4）其

18、他止血藥物 可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對(duì)羧基芐氨等,2020/12/20,38,氣囊壓迫止血,主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件 操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息,2020/12/20,39,內(nèi)鏡治療,（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血 （2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等,2020/12/20,40,演示,2020/12/20,41,局部用藥,常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人 1）去甲腎上腺素 通過(guò)使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無(wú)效者停用 2）凝血酶 直接作用于凝血過(guò)程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2受體阻滯劑可使藥液