支先鏡介紹及使用方法PPT演示文稿

1、1,氣管插管 困難和處理 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 歐陽葆怡,2,氣道管理困難的定義 受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師 所經(jīng)歷的面罩給氧困難和/或 氣管內(nèi)插管困難的臨床情況 （美國麻醉學(xué)會氣道管理特別研究小組，1993年,3,面罩通氣困難 麻醉前 SpO2 90% 的病人 麻醉醫(yī)師如無他人幫助 用 100% 氧和正壓面罩通氣 不可能維持 SpO2 90% 正壓面罩通氣過程中 麻醉醫(yī)師如無他人幫助 不可能防止和糾正通氣不足,4,面罩通氣不足的征象 紫紺、呼出氣中缺乏 CO2、 通氣量計(jì)無呼出氣流、 胸廓無運(yùn)動、胃充氣擴(kuò)張、 嚴(yán)重氣道梗阻的聽診征象、 高血壓、心動過速、心律失常 (與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)

2、,5,喉鏡窺視困難 用常規(guī)喉鏡 不能看見聲帶任何部分,6,氣管插管困難 因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變 異而不能完全顯露聲門的氣管插管 不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗 用常規(guī)喉鏡試插 3 次以上方成功 用常規(guī)喉鏡插管 10 min方成功,7,主要原因 張口困難、小下頜、門齒外突、 巨舌、高弓腭、高喉頭、 短粗頸、頭后仰受限、 聲門無法顯露或能顯露聲門 但插管困難,8,OA：口軸線 LA：喉軸線 PA：咽軸線,9,氣管插管困難的預(yù)測 張口度（成人） 最大張口時(shí)上下門齒間的距離 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,10,頸部

3、后仰度 仰臥位下做最大限度仰頸 上門齒前端至枕骨粗隆連線與 身體縱軸線相交的角度 90 正常 80 頸部活動受限,11,甲頦間距 頸部完全伸展時(shí) 甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 6.5 cm 不會發(fā)生插管困難 6.06.5 cm 插管會有困難 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插管,12,甲頦間距測量方法,13,下頜骨水平長度 從下頜角至頦凸的長度 9.0 cm 插管困難機(jī)率很小 9.0 cm 插管困難機(jī)率很高,14,Mallampatis 試驗(yàn)（1983年） 病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu) 類 見軟腭、咽門弓和懸雍垂 類 見軟腭和咽門弓，懸雍垂 被舌根遮蓋 類 僅見軟腭 類 未見軟腭,15,級 級 級 級 可

4、見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽門弓 咽門弓 不見咽門弓 不見咽門弓 懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂 不見懸雍垂,Mallampatis 試驗(yàn),16,Cormack 分級 (1984 年) 用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu) 級 聲門完全顯露 級 聲門部分顯露，見后聯(lián)合 級 顯露會厭或其頂，不見聲門 級 聲門和會厭均不能顯露,17,級 級 級 級 完全暴露聲門 部分暴露聲門 僅見會厭頂端 無法暴露會厭 可見后聯(lián)合 不見聲門裂,Cormack 分級,18,Samsoon 評估 (1987 年) Mallampatis 試驗(yàn) 類 Cormack 分級 級 幾乎無法用喉鏡完成插管,19,Wilson 評分

5、(1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分 體重 (kg) 110 頭頸最大屈伸度 90 = 90 0 = 0 0 下頜退縮 正常 中度 嚴(yán)重 上門齒增長 正常 中度 嚴(yán)重,20,因 素 評分 正常 困難 體重 0 95% 90% 2 0.2% 4% 頭頸最大屈伸度 0 91% 54% 2 3% 24% 下頜活動度 0 92% 38% 2 0.4% 28% 下頜退縮 0 97% 58% 2 0.2% 10% 齒增長 0 96% 64% 2 0.4% 12,21,用喉鏡窺視喉部結(jié)構(gòu)分級 (778例) 分級 窺視到喉部結(jié)構(gòu) 例數(shù) 比例 1 窺見到全部聲門 636 81.7% 2 窺見到一半聲

6、門 101 13.0% 3 僅見杓狀軟骨 29 3.7% 4 僅見會厭 10 1.3% 5 不能窺見會厭 2 0.3,22,氣管插管困難的處理 原則上對無插管把握的病人 盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸 誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥 小兒、情緒緊張及不合作的病人 不宜采用清醒插管 飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸,23,經(jīng)鼻盲探插管 適用于張口度小無法置入喉鏡者 必須保留明顯的自主呼吸 依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱 調(diào)整管端位置 緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門,24,管端位于聲門右側(cè)，需逆時(shí)針旋 轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門,管端位于聲門左側(cè)，需順時(shí)針旋 轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對準(zhǔn)聲門,25,導(dǎo)管管端頂住會厭 抬高枕部使頸前屈 或向上提拉

7、喉部 根部軟組織 使管端對準(zhǔn)聲門,導(dǎo)管管端靠后 頭部后仰 或輕壓喉部 對著食管開口 使管端對準(zhǔn)聲門,26,經(jīng)口盲探插管 適用于部分張口困難、頸部活動 障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、 頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉 結(jié)過高、或下頜退縮的病人 先對咽喉部行表面麻醉 導(dǎo)管芯塑形法 用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀,27,指探引導(dǎo)法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間 伸入口腔抵達(dá)舌根 探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè) 右手持氣管導(dǎo)管插入口腔 在左手示指引導(dǎo)下將管端對準(zhǔn)聲門 當(dāng)患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過聲門,28,指探引導(dǎo)法,29,光索引導(dǎo)法 光索是前端裝有燈泡、后端連 接電池把柄的導(dǎo)管芯 插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光

8、光索前端正位于環(huán)甲膜后 推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門,30,電池把柄,插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索,氣管導(dǎo)管,光索前端發(fā)光燈泡,31,頸前光斑,32,導(dǎo)引管引導(dǎo)法 喉鏡暴露咽喉時(shí)不見聲帶和會厭 在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管 至出現(xiàn)阻力時(shí)管端可能到達(dá)隆突 置入深度 2040 cm，應(yīng) 45 cm 將氣管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外 沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門,33,Sheridan 中號導(dǎo)引管,34,喉罩引導(dǎo)法 先置入 3 號或 4 號喉罩 當(dāng)通氣罩位置正確時(shí) 經(jīng)通氣管置入 ID 6.0 mm 氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管將滑入氣管 首次成功率 75% 總成功率 90,35,A,B,C,D,36,纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 經(jīng)鼻插管 鼻甲粘膜

9、常規(guī)使用血管收縮藥 先將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插到咽部 纖支鏡插入氣管導(dǎo)管 直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管 氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管,37,纖維支氣管鏡引導(dǎo)法 經(jīng)口插管 用喉鏡暴露咽喉區(qū) 氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外 纖支鏡經(jīng)口咽部 直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管 氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管,38,39,懸雍垂,會厭,會厭 聲門,會厭 聲帶 氣管,40,41,42,逆行氣管插管 Waters 方法（1963年） 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少 引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜 牽拉著力點(diǎn)在甲狀軟骨下緣 引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞,43,Shantha 建議（1992年） 經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺 牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下緣 引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小 有助于氣

10、管導(dǎo)管端避開會厭 減少氣管導(dǎo)管回彈滑入食管機(jī)會,44,甲狀軟骨,環(huán)甲膜 環(huán)狀軟骨,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,第1氣管環(huán),環(huán)氣管膜,聲帶,45,46,47,48,49,50,51,甲狀軟骨,舌骨,會厭,導(dǎo)絲,聲帶,環(huán)狀軟骨,52,食管封閉法 將食管封閉導(dǎo)管置入食管 充脹氣囊，封閉食管 口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻 正壓面罩通氣 氣流自然進(jìn)入呼吸道,53,聯(lián)合導(dǎo)氣管 雙腔導(dǎo)管形式 長管腔前端有小套囊 小套囊上 7 cm 處為短管腔開口 短管腔開口之上為大套囊,54,55,經(jīng)口置入 聯(lián)合導(dǎo)氣管 小套囊注氣 515ml 大套囊注氣 75100ml 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣 管端進(jìn)入食管 經(jīng)短管行肺通氣,56,長管腔進(jìn)